Akademik Veri Yönetim Sistemi
HİPOSPADİAS CERRAHİSİNDE ÜRETROKUTANÖZ FİSTÜL ONARIM TEKNİKLERİ, AHMET MURAT ÇAKMAK, Editör, US AKADEMİ, İzmir, ss.65-70, 2023
Primer Kapama ile Üretrokutanöz Fistül Onarımı Hipospadias ameliyatı sonrası gelişen üretroku tanöz stüllerin ÜKF onarımı ile ilgili bir ok me tot literatürde yerini almışken, primer kapama en eski yöntemlerdendir1,2 Goldstein ve Hensle de primer kapama yöntemi ile ÜKF ona rımını tanımlamıştır2 İlk olarak ÜKF ağzı üretral meatustan verilen salin solüsyonu ile belirlenir ve oklu ÜKF olup olmadığı kontrol edilir ÜKF ağzı evresine eliptik şekilde insizyon yapılarak cilt makas yardımıyla laterale doğru geniş şekil de dartos tabakasına kadar diseke edilir ÜKF traktı üretraya kadar takip edilerek eksize edilir İnce bir dikiş ile mukoza kenarları inverte edile cek şekilde defekt kapatılır İkinci tabaka olarak tunika dartos diseke edilerek dikiş hattının üzeri kapatılır Son olarak cilt vertikal yönde dikilir2 Redman ise tunika dartos kullanmaksızın bu tek niği uygulamış üretra, cilt altı ve ciltten oluşan ü tabakalı ÜKF onarımı yapmış ve hastada , başarı oranı bildirmiştir3 Hayashi ve ark bu yöntem ile ü tabakalı primer ÜKF onarımı yaptıkları hastanın ikisinde nüks ÜKF geliş tiğini rapor etmiştir1 Redman, ÜKF onarımında primer kapamanın epler ile yapılan onarımlar daki ciltte bozulma, skar dokusu, darlık gelişme gibi durumlar yönünden üstün olduğunu savun muştur3 Bu teknikte dikiş hatlarının üst üste gel mesinin nüks ÜKF i in risk faktörü olabileceğini belirtmiştir3 Eğer distal üretrada darlık yok ise bu yöntem sayesinde daha önceki onarımda sağlam kalan distal üretra korunarak sadece ÜKFün ortaya ıktığı yerde işlem yapılması bu yöntemin avan tajlarındandır Bu sayede üretranın zaten sağlam olan kısımları el değmeden bırakılarak ikincil bir striktür formasyonuna ya da farklı yerden bir ÜKF gelişme riskine karşı önlem alınmış olun maktadır Basit Üretrokutanöz Fistül a lama Fistül i t a lama e Epitel Ful uras on Tekni i ile Üretrokutanöz Fistül Onarımı İlk olarak küük aplı bir ÜKFün katgüt ile bağ lanarak tedavisinin Eckstein tarafından yapıldı ğı bildirilmiştir4 Her ne kadar tarif veya metot ile ilgili geniş bir a ıklama ve seriden bahse dilmemişse de ÜKF bağlama ile tedavi yazara atfedilmektedir Shirazi ve ark yılında yaptıkları yayında hastalık serilerini sunmuşlardır5 Yazarlar ÜKF boyutunun mm ve daha küük olduğu olgularda basit bağlama yapılmasını 66 ÜRETROKUTANÖZ FİSTÜL ONARIMI SONRASI CİLT KAPAMA TEKNİKLERİ önermektedirler Meatal darlığın, üretral diver tikülün, striktürün ve oklu ÜKFün olmadığı olgularda bağlama önerilmektedir Karakuş ve ark ÜKFün ift bağlanmasını ve üzerine dartos tabakası getirilmesini bildirmektedirler6 ÜKFün bağlandıktan sonra epitelinin fulgurasyonunun da eklenmesini amal ve ark önermektedirler Benzer şekilde bu teknikte de bağlanan trak tın üzerine etraf doku getirilmesi bildirilmiştir7 Shirazi ve arkadaşlarının tari ne göre üretral meatustan i eriye oftalmik gentamisin sıkıla rak ÜKF yerleri ve apları belirlenmiştir Uygun boyutta idrar sondası takıldıktan sonra ÜKF epeevre diseke edilmekte ve üretraya kadar inilmekte ve Dibinden PDS dikiş ile bağlan maktadır Üstüne evre dartos dokusu PDS dikiş materyali ile devamlı dikilerek getirilip cilt uygun şekilde kapatılmaktadır Sızdırma olup olmadığını ortaya koymak i in steril serum z yolojik meatustan verilerek kontrol edilip, cilt poliglaktin ile tek tek kapatılmaktadır Şekil 1 Pansuman yapılır İdrar sondası ise gün sonra ekilmektedir5 SC Karakuş ve ark ise ÜKF traktının serbestleştirilmesinden sonra burkulup iki kez poliglaktin ile bağlama yapmayı bil dirmişlerdir6 Bağlanan ÜKF traktının üstüne dar tos tabakası getirilmesini önermektedirler Cilt poliglaktin ile kapatılmaktadır İdrar sonda sının beşinci günde ekilmesini önermektedir ler amal ve ark ise basit bağlama yapıldıktan sonra epiteline diatermi ile fulgurasyon uygula dıklarını bildirmişlerdir7 Bağlanan ÜKF üzerine etraf yumuşak dokudan da ikinci bir tabaka geti rilmesini önermektedirler Basit ÜKF bağlaması gerek tek gerekse ift bağlama ve fulgurasyon ile olsun sınırlı sayıda hasta üzerinde başarılı so nu lar almış görünmektedir Ecksteinın tari ile ilgili detaylı veriler olmadığından ayrıntılı sonu analizi yapamamaktayız Shirazi ve ark hasta lık serilerinde , lerdir Karakuş ve ark oranında başarı bildirmiş hastalık serilerinde mmden küük ÜKFlerin basit bağlama ile ona rımlarından sonra hastada nüks gördüklerini belirtmişlerdir Onü hastanın u koronal bir tanesi distal penil yerleşimli imiş Tüm hastalar TIPU onarımı ge irmişlerdir6 amal ve ark hastalık seride ÜKF bağlaması ve fulguras yonu yapmışlar ve serilerinde lük bildirmişlerdir7 başarı Bu teknikte bağlanan ÜKF üzerine gerek dartos dokusu gerekse yakın dokulardan getirilmesinin esas başarıyı getirdiği destek dokusuz yapılan ÜKF onarım başarılarının düşüklüğünden an laşılmaktadır Çok küük aplı ÜKFlerde geniş aplı diseksiyon uygulanmasının istenmediği olgularda hipospadias cerrahisi ile uğraşan cer rahlarca bilinmesinin yarar getireceği bir teknik olarak akıllarda kalmasının uygun olduğu düşü nülmektedir Şekil 1: ÜKF’lerin diseke edilmesi e re Diki i ile Üretrokutanöz Fistül Onarımı Hipospadias cerrahisi sonrası gelişen ÜKFlerin onarımında evre dikişi tekniği ilk defa Dieffen bach tarafından önerilmiştir Yöntem daha sonra Davis tarafından modi ye edilip başarılı sonu lar sunulmuştur8 Ana ama küük ya da orta büyük lükteki ÜKFlerde evre dikişi ile ÜKFü onarmak ve üzerine dikiş hatları üst üste olmayacak şekil de cilt ebi getirerek onarımı sağlamlaştırmaktır Bahsedilen yöntem i in bir ucu künt ve yuvarlak HİPOSPADİAS CERRAHİSİNDE ÜRETROKUTANÖZ FİSTÜL ONARIM TEKNİKLERİ 67 diğer ucu ise ipliğin ge işine izin veren bir delik i eren metal ubuk kullanışlı olacaktır Künt ucu ÜKFden eksternal üretral meatusa ilerletilerek hem olası bir darlığı dışlamak amacıyla kullanı lır, hem de i eriden üretral ÜKFü dışarı doğru everte eder Dışarı doğru everte edilen ÜKF et rafına atılan ipek evre dikişi ile defekt onarılır İpek iplikler birka santimetre uzunluğunda bı rakılır ve ubuğun delik ucu i erisinden ge irilen dikişler ubuğun eksternal meatus tarafından ekilmesi ile dışarı alınır Bu sayede ÜKFde i eri doğru evrilmiş olur ÜKFün hemen proksima linden başlayacak şekilde transvers eksende bir cilt ebi hazırlanır ve dikiş hatları üst üste gelme yecek şekilde onarım yapılan kısmın üzerine ge tirilip dikilir Şekil 25 İpek dikişler birka gün eksternal meatustan dışarı doğru sarkar birka gün sonra da idrar ile birlikte atılırlar Yöntemin üstünlükleri arasında üriner diversiyon ya da ka teterizasyona ihtiya duyulmaması, dikiş hatları nın üst üste gelmesinden ka ınabilme ve gerek tiğinde evre dikişi yerine tek tek atılan dikişler ile boyut olarak daha büyük ÜKFlerin de aynı yöntemle onarılabilmesi yer almaktadır Çevre dikişi ile yapılan ÜKF onarımları küük modi kasyonlarla da olsa farklı yazarlar tarafından başarılı sonu lar ile bildirilmiştir8-10 Şekil 2: Eliptik ya da dairesel bir kesi ile kadar kesilir. kenarına Şekil 3: üçük için çevre dikişi büyük ’ler için tek tek olmak üzere uygun incelikte dikiş kullanılarak kaldırılmış ciltten geçilir ve üretral tarafta bağlanır. Şekil 4: Bağlanmış dikişlerin uzun uçları iğne deliğinden geçirilir ve eksternal meatusdan dışarı çıkılır. Böylece cildin invaine olması sonucu kapanmış olur. Şekil : istülün üzerine lokal transpozisyon cilt flebi getirilir. 68 ÜRETROKUTANÖZ FİSTÜL ONARIMI SONRASI CİLT KAPAMA TEKNİKLERİ İ neleme ile Diki Hattı Üretrokutanöz Fistül Ablasyonu Dikiş hattına bağlı epitelyal büyüme sonucunda gelişebilen ÜKFler genellikle ameliyattan bir ay sonra ortaya ıkmaktadırlar Çapı minimal ve az miktarda damlacık şeklinde idrar gelen ÜKFler dir Dikiş hattı ÜKF dışındaki stüllerin oranı dartos dokusu ve tunika vaginalis desteklerinin kullanılması ile azaldıysa da dikiş hattı ÜKF hala sorun olmaya devam etmektedir11 Chatterjee ve ark tarafından yaş ortalaması , ay olan hastalık bir seri sunulmuştur Hastaların ona rımlarında üretroplastide , asit kullanıldığı ve poliglikolik hastada tunika vaginalis ve dartos dokusunun destek dokusu olarak kul lanıldığı bildirilmiştir Uzun emilen ve inamas yon yapan materyallerin bu duruma yol a tığı bildirilmektedir11 Etik onayı takiben ailelere ü ay aralıklarla ü kez iğne ile stül tedavisi de neneceği ve sonu alınamadığında bilindik stül tedavisi uygulanacağı konusunda bilgilendirme yapılmıştır Sedatif ve analjezik ile premedikas yon yapıldıktan sonra penise dakika süre ile prilokainli bir krem uygulanmıştır Metilen ma visi üretradan verilerek ÜKF yeri belirlenmiştir Hipodermik iğne ile ÜKF hattı epiteline aşındır ma yapılmıştır gün süre ile kateter takılıp baskılı pansuman uygulanmıştır Yirmi ÜKFnin ilk uygulamadaki onbeş ÜKFnin ise iki veya uygulamada kapandığı bildirilmiştir Korona ve glansa göre penil bölgede başarının bu bölge de destek dokusu olması ve kanlanması daha iyi olan dokular olması nedeniyle daha yüksek olduğu bildirilmektedir11 Y-V Plasti ile Üretrokutanöz Fistül Onarımı Bir ok farklı hipospadias onarım yönteminde olduğu gibi hipospadias onarımı sonrası ge lişen ÜKF onarımında da dikiş hatlarının üst üste gelmesinin tekrarlayan ÜKF oluşumuna neden olduğu öne sürülmüştür12,13 Bu nedenle dikiş hatlarının farklı planlarda yerleştiği yöntemle rin araştırılması hipospadias cerrahisinin temel ama larından biri haline gelmiştir Saad ve ark yılında vertikal Y V plasti, Moscona ve ark ise yılında transvers Y V plasti ile ÜKF ona rımı tekniklerini tanımlamış ve dikiş hatlarının üst üste gelmemesini bu yöntemlerin avantajı olarak savunmuşlardır12-14 Dezavantaj olarak ise yöntemin primer dikiş i eren yöntemlere göre daha invaziv olması ve ep kanlanmasının bo zulduğu durumlarda zaten kanlanması daha ön ceki ameliyatlar dolayısıyla bozulmuş olabilecek bir dokunun daha kolay nekroza gidebileceği nekroz oluşumu olmasa bile dokudaki bozulmuş kanlanmanın tekrarlayan ÜKF oluşum riskini art tırabileceği bildirilmiştir Teknik olarak distal obstrüksiyon ekarte edildikten sonra üretraya kateter yerleştirilip ÜKF evresine insizyon ya pılarak ÜKF üretraya kadar diseke edilmekte ve ÜKF eksize edildikten sonra üretral defekt ince bir dikiş ile onarılmaktadır Ventralde ÜKF hiza sında transvers ya da vertikal şekilde Y şeklin de kesi yapıldıktan sonra ügen şeklindeki ep diseke edilerek V kongürasyonuna uygun hale getirilip, Y şeklindeki insizyon bu ep ile V şek linde dikilmektedir Şekil 6 12-14 Saad ve ark Y V plasti ile ÜKF onarımı tekniğinin tek bir ÜKFü olan hastalarda kullanılabilecek bir yöntem ol duğunu, ancak oklu ÜKFlü ya da cripple hipospadiaslarda uygun olmadığını belirtmişler dir12 Moscona ve ark hastanın ikisinde tek rarlayan ÜKF bildirdikleri alışmalarında, verti kal yapılan tekniğin ereksiyonda ventral derinin gerginliğinin artmasına neden olabileceğini, Y V plastinin transvers yapılmasının bunu önleyece ğini savunmuştur14 Eardley ve ark bu tekniğin başarı oranını olarak bildirmişlerdir15 Lite ratürde ventral prepüsyum kullanılan bu yön temde önceki ameliyata bağlı skarlı ve kan akımı azalmış doku kullanımının tekrarlayan ÜKFe yol aabileceği bildirmektedir1