Akademik Veri Yönetim Sistemi
12. İYİ KLİNİSYENLİK İÇİN İPUÇLARI TOPLANTISI, Girne, Kıbrıs (Kktc), 12 - 14 Ocak 2026, ss.10-13, (Tam Metin Bildiri)
AHMET USTA, SERDAR SEZER, MÜCTEBA ENES YAYLA, EMİNE USLU, AŞKIN ATEŞ, TAHSİN MURAT TURGAY ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTAKLARI ABD-ROMATOLOJİ BD
Antifosfolipid Antikor Sendromu (AFAS), hiperkoagülabilitenin en yaygın edinsel nedenlerinden biridir. Antifosfolipid Antikor Sendromu (AFAS), hem antifosfolipid antikorlarının (aPL) persistans laboratuvar sonuçları hem de venöz tromboz, arteriyel tromboz, olumsuz gebelik sonuçları ve trombotik olmayan belirtiler (örn. kalp kapak kalınlaşması, livedo retikülaris/racemosa) ile karakterize edilen klinik ve laboratuvar tanısıdır. Prevalansı 100.000 kişi başına 17–50 arasında değişmekte olup vakaların yaklaşık yarısı primer, geri kalanı ise en sık SLE olmak üzere diğer bağ dokusu hastalıklarına sekonder olarak ortaya çıkar. AFAS yönetimi genellikle multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.(1)
Antifosfolipid Antikor Sendromu (AFAS) için klinik ve serolojik sınıflandırma kriterleri ilk olarak 1999 yılında tanımlanmış ve literatürde Sapporo kriterleri olarak yerini almıştır (2). Bunu izleyen süreçte, yeni klinik ve laboratuvar verilerinin ortaya çıkmasıyla kriterler 2006 yılında revize edilmiştir; güncellenmiş bildiride AFAS’ın sınıflandırılabilmesi için en az bir klinik ve bir laboratuvar bulgusunun eşzamanlı olarak bulunması gerektiği vurgulanan Revize Sapporo kriterleri yayınlanmıştır (3).
2023 ACR/EULAR Antifosfolipid Sendromu Sınıflandırma Kriterleri, gözlemsel çalışmalar ve klinik araştırmalarda kullanılmak üzere yüksek özgüllük sağlayacak şekilde geliştirilmiştir. Bu kriterler, aPL ile ilişkili bir klinik bulgunun tanımlanmasından itibaren üç yıl içinde en az bir pozitif antifosfolipid antikor testinin bulunmasını gerektiren giriş kriteri sonrasında; makrovasküler venöz tromboembolizm, makrovasküler arteriyel tromboz, mikrovasküler tutulum, obstetrik bulgular, kalp kapak patolojileri ve hematolojik anormalliklerden oluşan altı klinik alan ile lupus antikoagülanı ve aCL/anti-β2GPI IgG/IgM testlerini içeren iki laboratuvar alanında ağırlıklandırılmış puanlama sistemine dayanmaktadır. Klinik ve laboratuvar alanlarından en az üçer puan elde eden bireyler AFAS olarak sınıflandırılmakta olup, bu hiyerarşik ve risk temelli yapı, gelecekteki AFAS çalışmaları için yüksek özgüllükte güçlü bir temel sunmaktadır (4).
Son zamanlarda, AFAS için 2023 ACR/EULAR sınıflandırma kriterleri, özellikle obstetrik belirtileri olan kadınlar için klinik çalışmalara katılım uygunluğu konusunda endişelere yol açmıştır. Biz de klinik olarak obstetrik AFAS olarak değerlendirdiğimiz hastaların 2006 revize Sapporo kriterleri ve 2023 ACR/EULAR sınıflandırma kriterlerine göre özelliklerini değerlendirdik ve bu iki kriterin obstetrik gruba özel farklarını analiz ettik.
Ocak 2010 – Ocak 2025 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı’nda izlenen ve klinik değerlendirme sonucunda Antifosfolipid Antikor Sendromu (AFAS) tanısı alan toplam 103 hasta çalışmaya dâhil edildi. Bu kohort içerisinden gebelik morbiditesi öyküsü bulunan 26 hasta ayrıca incelenerek obstetrik AFAS alt grubu oluşturuldu. Dijital hasta kayıtları taranarak klinik ve laboratuvar verileri retrospektif olarak değerlendirildi.
Serum IgG/IgM izotiplerine ait antifosfolipid antikor düzeyleri, enzim bağlı immünosorbent analiz (ELISA) yöntemi kullanılarak (OrgentecDiagnostika GmbH, Mainz, Almanya) ölçüldü. Lupus antikoagülanı (LA) varlığı, Güncellenmiş Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Derneği (ISTH) kılavuzlarına uygun şekilde entegre aktif parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) temelli testlerle değerlendirildi.
Gebelik morbiditesi bulunan tüm hastalarda, Revize Sapporo (2006) AFAS sınıflandırma kriterleri ile 2023 ACR/EULAR AFAS sınıflandırma kriterleri ayrı ayrı uygulanarak karşılaştırmalı analiz gerçekleştirildi. Kriterleri karşılamayan hastaların neden karşılamadığına yönelik ayrıntılı analiz yapıldı.
Verilerin analizinde SPSS versiyon 21 yazılımı (SPSS, Chicago, ABD) kullanıldı. APS tanısı alan hastalar ile kontrol grubunun özelliklerini karşılaştırmak amacıyla istatistiksel analizde kategorik veriler için Pearson ki-kare veya Fisher’in kesin testi, niceliksel veriler için ise Mann-Whitney U testi uygulandı. 0,05’in altındaki p değeri istatistiksel anlamlı kabul edildi. Sınıflandırma testlerinin duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif tahmin değerleri ile doğruluk değerleri, %95 güven aralığıyla (Wilson skoru yöntemi) hesaplandı.
Tüm AFAS kohortunda (n=103), 2006 Revize Sapporo kriterleri 93 hastayı sınıflandırarak %90,3 duyarlılık gösterirken; 2023 ACR/EULAR kriterleri 78 hastayı sınıflandırmış ve duyarlılık %75,7 olarak bulunmuştur.
Obstetrik AFAS alt grubunda (n=26), 2006 Revize Sapporo kriterleri 25 hastayı sınıflandırmış ve duyarlılık %96,1 olarak saptanmıştır. Buna karşılık, 2023 ACR/EULAR kriterleri 13 hastayı sınıflandırmış ve duyarlılık %50,0 olarak belirlenmiştir (p=0,00049). Revize Sapporo kriterlerine göre sınıflandırılan 25 obstetrik hastanın 13’ü (%52,0) 2023 ACR/EULAR kriterleriyle de sınıflandırılmıştır. (Tablo 1 ve Tablo 2)
Sınıflandırma Kriteri | Karşılanan Hasta Sayısı (TP / Toplam) | Sensitivite (95% GA),% | p-Değeri |
2006 Revize Sapporo AFAS Kriterleri† | 93 / 103 | 90.3% | — |
2023 ACR/EULAR AFAS Kriterleri† | 78 / 103 | 75.7% | 0.00006 |
2023 ACR/EULAR AFAS Kriterleri⁑ | 72 / 93 | 77.0% | — |
⁑: 2006 Sapporo kriterlerini karşılayan 93 hastalık alt grup referans alınmıştır.
p-değeri, 2006 Revize Sapporo AFAS † kriterleri ile 2023 ACR/EULAR AFAS† kriterlerinin sensitivite farkının istatistiksel anlamlılığını göstermektedir.
Sınıflandırma Kriteri | Karşılanan Hasta Sayısı (TP / Toplam) | Sensitivite (95% GA), % | p-Değeri |
2006 Revize Sapporo AFAS Kriterleri† | 25 / 26 | 96.1% | — |
2023 ACR/EULAR AFAS Kriterleri† | 13 / 26 | 50.0% | 0.00049 |
2023 ACR/EULAR AFAS Kriterleri⁑ | 13 / 25 | 52.0% | — |
⁑: 2006 Sapporo kriterlerini karşılayan 25 hastalık alt grup referans alınmıştır.
p-değeri, 2006 Revize Sapporo AFAS † kriterleri ile 2023 ACR/EULAR AFAS †kriterlerinin sensitivite farkının istatistiksel anlamlılığını göstermektedir.
Gebelik morbiditesi ile takip edilen 26 hastadan yalnızca 1 hastamız, 2006 Revize Sapporo kriterlerini karşılamadığı ve aynı hastanın 2023 ACR/EULAR sınıflandırma kriterlerini de karşılamadığı belirlenmiştir. Bu hastanın klinik verileri incelendiğinde, obstetrik morbidite kapsamında fetal ölüm olmaksızın ciddi özellikler gösteren preeklampsi (PEC) nedeniyle 34. gebelik haftasından önce erken doğum yaptığı görülmektedir. Bu klinik bulgu obstetrik AFAS kriterleri içinde yer almakta olup, hasta 2006 Revize Sapporo klinik kriterlerini karşılamaktadır. Ayrıca, 2023 ACR/EULAR sınıflandırma kriterlerine göre bu obstetrik bulgu 3 puan almakta ve klinik alan kriterini sağlamaktadır. Laboratuvar değerlendirmesinde ise hastanın aCL IgG, aCL IgM, aβ2GPI IgG ve aβ2GPI IgM düzeylerinin kriterlerde belirtilen eşik değerleri karşılamadığı saptanmıştır. Bu nedenle, hasta hem 2006 Revize Sapporo laboratuvar kriterlerini hem de 2023 ACR/EULAR laboratuvar kriterlerini karşılamamaktadır. (Tablo 3.)
Tablo3. 2006 Revize Sapporo AFAS Kriterleri ve 2023 ACR/EULAR AFAS Kriterlerini Karşılamayan Hasta
Hasta | Klinik Özellikler | Laboratuvar Özellikleri | 2023 ACR/EULAR AFAS Kriterlerinde Eksik Olan Bölüm |
Hasta G.D. | Gebelik Morbiditesi: • Fetal ölüm olmaksızın, ciddiözellikler gösterenpreeklampsi (PEC) nedeniyle <34. gebelik haftasında erken doğum | aPL Laboratuvar Sonuçları: • aCL IgG: 18.4 – 29.5 • aCL IgM: 23.7 – 28.4 • aβ2GPI IgG: 6.1 – 8.4 • aβ2GPI IgM: 8.9 – 9.7 | → 2006 Revize Sapporolaboratuar kriterine uymaz. → 2023 ACR/EULAR AFAS laboratuar kriterine uymaz. |
2006 Revize Sapporo kriterlerini karşılamasına rağmen 2023 ACR/EULAR AFAS kriterlerini karşılamayan toplam 12 hastanın gebelikleilişkili klinik özellikleri incelendiğinde; 10 haftadan önce üç veya daha fazla ardışık pre-fetal kayıp, 10 hafta 0 gün – 15 hafta 6 gün arasında fetal kayıp , 16 hafta 0 gün – 33 hafta 6 gün arasında preeklampsi (PEC) veya ciddi plasental yetmezlik (PI) olmaksızın fetal kayıp yaşayan hastaların farklı kombinasyonlarda yer aldığı görülmüştür ve 3 faklı gebelik morbiditesi klinik olarak 1 puan almakta ve tek başına 2023 ACR/EULAR AFAS klinik kriterleri karşılamamaktadır. 12 numaralı hastamız ciddi özellikler gösteren preeklampsi (PEC) nedeniyle <34.gebelik haftasında erken doğum saptanmıştır, bu morbidite 2023 ACR/EULAR
AFAS klinik kriterlerden 3 puan almakta ve klinik kriteri karşılamaktadır fakat bu hastamız da laboratuar kriterini karşılayamamıştır.
Obstetrik bulgulara ek olarak, hastaların ikisinde (%16,7) yüksek risk profili eşliğinde venöz tromboz saptanmıştır. Yüksek risk profili eşliğinde venöz tromboz da klinik kriterlerden 1 puan almaktadır. 1 numaralı hastamız, PEC/PI olmaksızın fetal kayıp (16–33 hf) ve yüksek riskli venöz tromboemboli (VTE) profili ile venöz tromboz geçirmesine rağmen, toplamda 1+1 klinik puanla toplam 2 klinik puana sahip olarak 2023 ACR/EULAR klinik kriterlerini karşılayamamıştır. 4 numaralı hastamız da benzer şekilde erken fetal kayıp (10–15 hf, 6g) ve yüksek riskli VTE profili ile venöz tromboz geçirmesine rağmen, toplamda 1+1 klinik puanla toplam 2 klinik puana sahip olarak 2023 ACR/EULAR klinik kriterlerini karşılayamamıştır.
Laboratuvar incelemelerinde persistan lupus antikoagülanı ile orta veya yüksek düzeyde AÇL IgG ve aβ2GPI IgG pozitiviteleri 2023 ACR/EULAR laboratuvar kriterlerini karşılamaktadır. Fakat orta ve yüksek pozitif IgM (aβ2GPI) ve (aCL) laboratuvar kriterlerinden 1 puan almakta ve tek başına 2023 ACR/EULAR laboratuvar kriterlerini karşılamamaktadır.
Eksik kriter alanları değerlendirildiğinde,12 hastanın dokuzunda yalnızca klinik kriterlerin, bir hastada yalnızca laboratuvar kriterinin ve iki hastada hem klinik hem de laboratuvar kriterlerinin yetersiz olduğu tespit edilmiştir. Bu dağılım doğrultusunda, 2023 ACR/EULAR kriterlerini karşılamayan olguların %75’inde klinik, %8.3’ünde laboratuvar ve %16.7’sinde hem klinik hem de laboratuvar kriter eksikliklerinin bulunduğu gösterilmiştir.(Tablo 4)
Tablo 4. 2006 Revize Sapporo AFAS Kriterlerini Karşılayıp 2023 ACR/EULAR AFAS Kriterlerini Karşılamayan Hastalar
Hasta | Klinik Özellikler | 2023ACR/EULAR Klinik puan | Laboratuvar Özellikleri | 2023ACR/EULAR Laboratuar Puan | 2023 ACR/EULAR AFAS KriterlerindeEksik Olan Bölüm |
Hasta 1 | PEC/PI olmaksızın fetalkayıp (16–33 hf); Yüksekriskli VTE profili ile venöz tromboz | 2 | Persistan pozitif LAC | 5 | Klinik kriter yetersiz |
Hasta 2 | ≥3 ardışık pre-fetal (<10 hf) kayıp | 1 | Yüksek pozitif IgM (aβ2GPI) | 1 | Klinik ve laboratuvar kriter yetersiz |
Hasta 3 | ≥3 ardışık pre-fetal (<10 hf) kayıp | 1 | Orta pozitif IgG (aCL); Orta pozitif IgG (aβ2GPI) | 4 | Klinik kriter yetersiz |
Hasta 4 | Erken fetal kayıp (10–15hf 6g); Yüksek riskli VTE profili ile venöz tromboz | 2 | Persistan pozitif LAC | 5 | Klinik kriter yetersiz |
Hasta 5 | ≥3 ardışık pre-fetal (<10 hf) kayıp | 1 | Orta pozitif IgG (aβ2GPI) | 4 | Klinik kriter yetersiz |
Hasta 6 | Erken fetal kayıp (10–15 hf 6g) | 1 | Orta pozitif IgM (aCL); Yüksek pozitif IgM (aβ2GPI) | 1 | Klinik ve laboratuvar kriter yetersiz |
Hasta 7 | PEC/PI olmaksızın fetalkayıp (16–33 hf) | 1 | Orta pozitif IgG (aCL); Orta pozitifIgG (aβ2GPI); Orta pozitif IgM(aCL); Orta pozitif IgM (aβ2GPI); Persistan pozitif LAC | 9 | Klinik kriter yetersiz |
Hasta 8 | Erken fetal kayıp (10–15 hf 6g) | 1 | Yüksek pozitif IgG (aCL); Yüksek pozitif IgG (aβ2GPI) | 7 | Klinik kriter yetersiz |
Hasta 9 | ≥3 ardışık pre-fetal (<10 hf) kayıp | 1 | Yüksek pozitif IgG (aCL) | 5 | Klinik kriter yetersiz |
Hasta 10 | Erken fetal kayıp (10–15 hf 6g) | 1 | Orta pozitif IgG (aβ2GPI) | 4 | Klinik kriter yetersiz |
Hasta11 | PEC/PI olmaksızın fetalkayıp (16–33 hf) | 1 | Orta pozitif IgG (aCL); Yüksekpozitif IgG (aβ2GPI); Persistan pozitif LAC | 10 | Klinik kriter yetersiz |
Hasta12 | Fetal kayıp olmaksızınciddi özellikli preeklampsi (<34 hf), Trombositopeni | 5 | Yüksek pozitif IgM (aβ2GPI) | 1 | Laboratuvar kriteryetersiz |
Klinik olarak obstetrik AFAS olarak değerlendirdiğimiz 26 hastamızın, 2006 Revize Sapporo sınıflandırma kriterleri ve 2023 ACR/EULAR sınıflandırma kriterleri ile değerlendirdiğimizde; 2006 Revize Sapporo kriterlerinin duyarlılığı %96,1 iken 2023 ACR/EULAR kriterlerinin duyarlılığı %50 oranında kalmıştır. Bu bulgu, obstetrik olguların yarısının yeni kriterlerle sınıflandırılamadığı anlamına gelmektedir; yeni kriterlerin klinik tanı amacıyla değil, sınıflandırma amacıyla kullanılmasının gerekliliğini tekrar vurgulamaktadır. Çalışmamızda, 2006 Revize Sapporo kriterlerini karşılamasına rağmen 2023 ACR/EULAR kriterleri ile sınıflandırılamayan hastalar değerlendirildiğinde; bu hastalarda saptanan ardışık fetal kayıplar (<10 hafta), 10–15. gebelik haftalarındaki erken fetal kayıplar ve plasental yetmezlik ya da preeklampsi eşlik etmeksizin 16–33. haftalarda gerçekleşen fetal kayıplar, Sapporo kriterlerinde obstetrik AFAS için yeterli kabul edilmesine rağmen, 2023 ACR/EULAR kriterlerinde yalnızca 1 puan ile değerlendirildiğinden klinik alan puanlaması açısından yetersiz kalmaktadır. Orta ve yüksek pozitif IgM (aβ2GPI) ve (aCL) Sapporo kriterleri laboratuvar bulguları için
Yeterli olmasına rağmen, 2023 ACR/EULAR laboratuvar kriterlerinden 1 puan almakta ve tek başına 2023 ACR/EULAR laboratuvar kriterlerini karşılamamaktadır. Fakat literatürde bazı obstetrik AFAS olgularında IgM ağırlıklı antikor profilinin görülebildiği bilinmektedir. Bu kriterlerin, daha önce belirli trombotik ve obstetrik olaylarda rolü kabul edilmiş olmasına rağmen, IgM pozitifliğine atanan ağırlığın önemli ölçüde azaltması da özellikle endişe vericidir. IgM pozitifliğine 2023 ACR/EULAR laboratuvar kriterlerinde 1 puan verilmesi, eski kriterler altında tanınan hasta alt gruplarının gözden kaçma riskini doğurur ve bu da hem klinik yorumlamayı hem de gelecekteki obstetrik AFAS araştırmalarını kısıtlayabilir.
Sciascia ve arkadaşları, antifosfolipid antikorlarının doğru ve standardize edilmiş şekilde değerlendirilmesinin AFAS tanısı ve risk sınıflandırması için kritik önemde olduğunu vurgulamaktadır. LA, aCL ve anti-β2GPI antikorlarını içeren temel test panelinin kapsamlı bir serolojik değerlendirme sunduğu bildirilmektedir. (5) Şiddetli preeklampsi olan AFAS hastalarında lupus antikoagülan pozitifliği (%82,5) ve üçlü pozitif antifosfolipid antikorları (%52,5) prevalansının oldukça yüksek olduğu saptanmıştır. (6)
Martinez-Taboada ve arkadaşlarının obstetrik AFAS tanılı 93 hasta üzerinde gerçekleştirdikleri retrospektif kohort çalışmasında, hastaların yalnızca 24’ünün (%25,8) 2023 ACR/EULAR sınıflandırma kriterlerini karşıladığı bildirilmiştir. Bu çalışma da oran bizim çalışmamızdan çok daha düşüktür. Bu çalışmada da 2023 ACR/EULAR sınıflandırma kriterlerinin yüksek özgüllük sağlamakla birlikte obstetrik APS hastalarının çoğunu sınıflandıramadığını ifade etmişlerdir.(7)
Mercier ve arkadaşlarının 165 tekrarlayan gebelik kaybını değerlendirdikleri çalışmada, revise Sapporo kriterlerine göre AFAS prevalansı %14.5 (24/165) olarak belirlenmiş olmasına karşın, 2023 ACR/EULAR kriterleri uygulandığında yalnızca %1.2 (2/165) AFAS olaraksınıflandırılmıştır. Bu sonuçlar, 2023 ACR/EULAR kriterlerinin yüksek özgüllüğüne rağmen AFAS’a bağlı tekrarlayan gebelik kaybıolgularının büyük çoğunluğunu sınıflandıramadığını göstermektedir.(8)
Marques-Soares ve arkadaşlarının EUROAPS kohortu üzerinde gerçekleştirdiği analizde, revize Sapporo kriterlerine göre kaydedilmiş 1200 obstetrik AFAS hastasının yalnızca %24’ünün 2023 ACR/EULAR AFAS sınıflandırma kriterlerini karşıladığı gösterilmiştir. Bu bulgu, obstetrik AFAS alanındaki klinik araştırmalarda örneklem büyüklüğü ve hasta temsiliyeti açısından önemli kısıtlamalara yol açabileceğini düşündürmektedir (9). Bu çalışmamızın bazı sınırlılıkları vardır. Retrospektif tasarım, tek merkezli ve sınırlı sayıda hasta içermesi, sonuçların genellenebilirliğini kısıtlamaktadır. Uzun yıllara yayılan hasta alımı, klinik uygulamalardaki değişikliklere bağlı heterojeniteye neden olmuştur.
Sonuç olarak, 2023 ACR/EULAR sınıflandırma kriterleri, 2006 Revize Sapporo kriterlerine kıyasla çok daha düşük duyarlılık göstermektedir. Bununla birlikte, yeni sınıflandırma kriterlerinin uygulanması, klinik olarak AFAS düşünülen hastaların gebelik sırasında uygun tedavi almasını engellememelidir. Ve unutulmamalıdır ki, sınıflandırma kriterlerinin amacı tanı koymaktan ziyade klinik çalışmaları karşılaştırmak için daha homojen kohortlar oluşturmaktır.
1. Ahn Y, Hawkins C, Pearson E, Kubler P. Diagnosis and management of antiphospholipid syndrome. Aust Prescr. 2024;47(6):179-185. doi:10.18773/austprescr.2024.055
2. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, Lockshin MD, Branch DW, Piette JC, et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop. Arthritis Rheum. 1999;42(7):1309-11.
3. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classificationcriteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006;4(2):295-306.
4. Barbhaiya M, Zuily S, Naden R, Hendry A, Manneville F, Amigo MC, et al. The 2023 ACR/EULAR antiphospholipid syndrome classification criteria. Arthritis Rheumatol. 2023;75(10):1687-702.
5. Sciascia S, Montaruli B, Infantino M. Antiphospholipid antibody testing. Med Clin (Barc). 2024;163:S4–9.
6. Larosa M, Le Guern V, Morel N, Belhocine M, Ruffatti A, Silva NM, Paule R, Mouthon L, Dreyfus M, Piette JC, et al. Evaluation of the severepreeclampsia classification criterion for antiphospholipid syndrome in a study of 40 patients. Arthritis Res Ther. 2021;23(1):134.
7. Martínez-Taboada VM, Micieces Gómez A, del Barrio-Longarela S, Merino A, Comins-Boo A, López-Hoyos M, et al. Impact of the 2023 ACR/EULARclassification criteria in women with primary antiphospholipid syndrome during pregnancy. Diagnostics. 2024;14(21):2162. doi:10.3390/diagnostics14192162
8. Mercier M, Lescoat A, Pierre-Jean M, Dumontet E, Le Lous M, Belhomme N. Prevalence of antiphospholipid antibody syndrome among patients with recurrent pregnancy loss: impact of the revised 2023 ACR/EULAR antiphospholipid syndrome criteria. J Clin Med. 2024 Dec 17;13(24):7698. doi: 10.3390/jcm13247698. PMID: 39768619; PMCID: PMC11677686.
9. Marques-Soares J, Esteve-Valverde E, Anunciacion-Llunell A, Ockova M, Andrada C, Pardos-Gea J, Alijotas-Reig J, Miró-Mur F. Impact of newACR/EULAR APS classification criteria on enrolment in the European Registry of Obstetric APS (EUROAPS) as a testing ground for obstetric APSstudies. Ann Rheum Dis. 2025;84(Suppl 1):482–3. doi:10.1016/j.ard.2025.05.589.