Giriş: Çocuklardaki Graves hastalığında sıklıkla sT4vesT3 yüksek,TSH baskılı olmakta;ancak bazı olgularda yüksek T3 düzeyine rağmen,normal/düşük serbest T4 düzeyi saptanmaktadır.Bu olgular T3 predominant Graves(T3 toksikozu) olarak adlandırılmakta,çok yüksek TRAB düzeyleri ve büyük guatr görülmektedir.T3 predominant Graves olgularında tedavi daha zordur.Metimazol(MMZ)daha yüksek dozlara çıkılmakta,tedavi süresi klasik olgulara göre daha uzun olmaktadır.

Olgu: 16 yaşında kız olgu,çarpıntı şikayetiyle başvurduğu merkezdeki laboratuar incelemesinde sT3:19.1pg/ ml(N:1.4-5.4),sT4:5.39ng/dl(N:0.48-2.78)TSH:<0.008 mIU/ml,TRAB:20.8U/L(N:<1.5)Tiroid USG:parankim heterojen görünümde,total volüm 16ml(4.43 SDS)saptanmış.Hipertiroidi tanısı konulan olguya MMZ ve propranolol başlanmış. İzlemine dış merkezde yaklaşık 3 yıl devam eden olguda MMZ tedavisi sürdürülmüş ve LT4 tedavisi eklenmişti. İzleminin devamı için kliniğimize başvuran olgunun muayenesinde TA:113/85mmHg,N:110/dk,evre3guatr+,laboratuar incelemesinde hemogram,biyokimya normal,sT3:11,2 pmol/l(3,1-6,8),sT4:10,4pmol/l(11-22),TSH:0,01mIU/ ml,Anti TG:111 IU/ml(0-115),AntiTPO:388IU/ml(0-34)TRAB:30,8U/L(<1,5),Tiroid USG:Tiroid bezi total volüm:94 ml(43SDS),parankim heterojen,bez kanlanması artmış,ince lineer ekojen septalar seçilmekte,nodül saptanmamıştı. Olgunun L tiroksin tedavisi kesilerek MMZ tedavisi 0,43mg/kg/g olarak düzenlendi.İzleminde sT3 düzeyi gerileyerek normal referans aralığına geldi.Serbest T4 düzeyleri düşük seyreden olgunun ilaç dozları serbest T3 düzeyi dikkate alınarak yapıldı.İzlemde klinik hipertiroidi veya hipotiroidi semptom ve bulguları görülmedi.İzleminin 3.haftasında sT3 düzeyi normal aralığa geriledi.Halen MMZ0.17mg/kg/g kullanmakta olan olgunun son tiroid USG:Tiroid bezi total volüm: 59ml(23SDS),parankim heterojen,bez kanlanması artmış,sağ lobda27x25x22mm periferi diğer parankime göre daha hipoekoik nodül izlenmiş,mikrokalsifikasyon yoktur şeklinde rapor edildi.Olgunun tiroid sintigrafisinde:difüz hiperplazik tiroid bezi saptandı.Biyopsi yapılması planlanan olgunun izlemi devam etmektedir.

Sonuç: T3 predominant Graves olgularının tedavisi zordur.Yüksek doz MMZ kullanımı gerekebilmektedir.İlaç dozu düzenlenirken serbest T3 düzeyleri dikkate alınmalıdır.Serbest T4 düzeyleri normal referans aralığının altına inse dahi klinik bulgu yok ise ek tedaviye ihtiyaç bulunmamaktadır.LT4 tedavisi verildiğinde klinik tabloyu karıştırmakta ve tedaviyi zorlaştırmaktadır. İzlemde ilaç yan etkileri dikkatli izlenmelidir.Çocuklarda bu konuda bildirilen olgu sayıları az olmakla birlikte,klinisyenler yüksek doz MMZ ile hasta ötiroid olduktan sonra tedavinin izlemi açısından aile ile ortak karar vermesi gerektiğini belirtmektedir.Tedavinin devamı MMZ ile olabilirken, uzun süreli ilaç kullanımı gerektiğinden tiroidektomi ve radyoaktif iyot da tedavi seçenekleri arasında düşünülmelidir.