Giriş: Akciğer açma manevrası (RM); akciğer koruyucu mekanik ventilasyon (KMV) uygulamasının önemli bir parçasıdır. Özellikle laparoskopik cerrahi geçiren, kas gevşeticisi uygulanmış, trendelenburg pozisyonu verilmiş olan hastalarda ortaya çıkan atelektazi ve buna bağlı postoperatif pulmoner komplikasyonların insidansının azaltılmasında faydalı olduğu gösterilmiştir. Ancak RM’nin uygulanması sırasında solunumsal ve hemodinamik komplikasyonların ortaya çıkabileceği bilinmektedir. Sunulan olguda RM sırasında nadir de olsa görülebilen ventriküler taşikardi (VT) ve yönetimine dikkat çekilmesi amaçlanmıştır.
Olgu: Geçirilmiş DVT öyküsü nedeniyle mekanik ve farmakolojik profilaksi eşliğinde laparoskopik gastrektomi planı olan 67 yaşındaki erkek hastaya sorunsuz anestezi indüksiyonu sonrasında invaziv radiyal arter monitorizasyonu uygulandı. İntraabdominal insüflasyon sonrasında KMV altında havayolu peak, plato, sürüş basınçlarında ve kapnografide α açısında artışla birlikte SpO2’de düşüş meydana gelmesi nedeniyle hastaya erken dönemde βagonist inhaler ve teofilin-kortikosteroid sistemik tedaviyle birlikte aşamalı basınç kontrollü RM (Maksimum Pinsp:35,PEEP:20/5 soluk) planlandı. RM’nin ilk fazının son aşamasında PEEP:20cmH2O iken EKG’de VT gözlendi. Eş zamanlı SKB:70mmHg idi. PEEP:10cmH2O düzeyine düşürüldü. Yaklaşık 10 saniye süren VT atağı kendiliğinden düzeldi. Ppeak, Pdriving ve Cdyn’de kısmi düzelme sağlandı. Hastaya ikinci bir RM uygulanmadı. Operasyon sorunsuz tamamlandı. Postoperatif takibinde solunumsal veya kardiyak bir komplikasyon ortaya çıkmadı.
Tartışma ve Sonuç: Tartışma:RM sırasında artan toraks içi basınç venöz dönüşü, dolayısıyla atım hacmini azaltırken pulmoner ve sistemik vasküler rezistansı artırır. Hipotansiyon, özellikle hipovolemik hastalarda miyokard perfüzyonunu bozarak malign aritmilere zemin hazırlayabilir. Laparoskopik cerrahide artan PaCO2 düzeyi nedeniyle ortaya çıkan respiratuar asidoz aritmilere yatkınlığı daha da artırabilir. Olguda VT’nin tekrarlanmamış olması sekonder risk faktörlerinden ziyade tek başına RM’nin yarattığı mekanik etkiyle VT’nin ortaya çıktığını düşündürmüştür.Sonuç:RM ölümcül komplikasyonlarla sonuçlanabileceği için hastaya özgü biçimde kar-zarar gözetilerek uygulanmalıdır. Bu nedenle tıpkı ARDS hastalarında olduğu gibi sağlıklı akciğerlerde de RM’nin hemodinamik komplikasyonlarına ait risk faktörlerini ortaya koyabilecek geniş çapta ulusal bir çalışmaya ihtiyacımız olduğu sonucuna varılmıştır.
|
| |
Introduction: The lung recruitment manoeuvre (RM) is an important part of lung protective mechanical ventilation (LMPV). It has been shown to be beneficial in reducing the incidence of atelectasis and related postoperative pulmonary complications, especially in patients undergoing laparoscopic surgery, who have been administered muscle relaxants and given the trendelenburg position. However, it is known that respiratory and haemodynamic complications may occur during the application of RM. In the present case, we aimed to draw attention to ventricular tachycardia (VT), which can be seen rarely during RM, and its management.
Case report: A 67-year-old male patient with a history of DVT was scheduled for laparoscopic gastrectomy with mechanical and pharmacological prophylaxis and invasive radial artery monitoring was performed after uneventful induction of anaesthesia. After intraabdominal insufflation, because of the decrease in SpO2 with an increase in airway peak, plateau, driving pressures and α angle on capnography under KMV and a decrease in SpO2 after intraabdominal insufflation, staged pressure-controlled RM (Maximum Pinsp: 35, PEEP: 20/5 breaths) with βagonist inhaler and theophylline-corticosteroid systemic treatment was planned. In the last phase of the first phase of RM, VT was observed on ECG while PEEP:20cmH2O. Simultaneous SDB was 70mmHg. PEEP was reduced to 10cmH2O. The VT episode lasting approximately 10 seconds resolved spontaneously. Partial improvement was achieved in Ppeak, Pdriving and Cdyn. The patient did not undergo a second RM. The operation was completed uneventfully. No respiratory or cardiac complications occurred in the postoperative follow-up.
Discussion and Conclusion: Discussion:Increased intrathoracic pressure during RM decreases venous return and thus stroke volume and increases pulmonary and systemic vascular resistance. Hypotension may predispose to malignant arrhythmias by impairing myocardial perfusion, especially in hypovolaemic patients. Respiratory acidosis due to increased PaCO2 level in laparoscopic surgery may further increase the susceptibility to arrhythmias. The fact that VT did not recur in the patient suggested that VT occurred due to the mechanical effect of RM alone rather than secondary risk factors.Conclusion:Since RM may result in fatal complications, it should be applied in a patient-specific manner with a consideration of profit-loss. Therefore, it is concluded that we need a large-scale national study that can reveal the risk factors for haemodynamic complications of RM in healthy lungs, just as in ARDS patients.
