Akademik Veri Yönetim Sistemi
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi 9. İç Hastalıkları Günleri, Ankara, Türkiye, 29 Şubat - 02 Mart 2024, ss.2, (Özet Bildiri)
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, 9. İç Hastalıkları Günleri, 29 Şubat-2 Mart 2024
Dr. Öğretim Üyesi Seda ALTINER
İmmün Yetmezlikte Kullanılan Laboratuvar Yöntemleri
Bağışıklık sisteminin doğuştan gelen kusurları (eski tanımlama ile primer immün yetmezlikler) çoğu monogenik olan 500’e yakın gen kusuruna bağlı olarak gelişen, genetik kusur bazında tek tek bakıldığında nadir olsa da topluca değerlendirildiğinde Dünya nüfusunun önemli bir kısmını etkileyen bir sağlık sorunudur. Normal immünite gelişimi ve işlevinde spesifik bozulma ile sonuçlanan, genellikle tek gen mutasyonlarından bu kalıtsal hastalık grubu, sadece enfeksiyona yatkınlık olarak ele alınmamalıdır. Enfeksiyona yatkınlık veya tedaviye dirençli, ağır, atipik enfeksiyonlar çoğu sağlık profesyoneli tarafından esas ya da öncü bulgular olarak değerlendirilse de aslında bu hastalık grubunda otoimmünite, otoinflamasyon, atopi ya da alerji ve malignite hem ilk bulgu hem de önde gelen klinik sunum halinde karşımıza çıkabilir. Bu nedenlerden ötürü, yukarıda sayılan immün disregülasyon bulgularına sahip her hastada bağışıklık sisteminin doğuştan gelen kusurlarına ilişkin detaylı sorgulama ve gereğinde laboratuvar değerlendirmesi yapılmalıdır.
Bağışıklık sisteminin doğuştan gelen kusurları, 2022’de güncellenen fenotipik sınıflama göre on başlıkta incelenir:
Bağışıklık sistemini değerlendirmede kullanılan testler, ana hatları ile aşağıdaki gibi özetlenebilir:
● Tam kan sayımı ve periferik yayma
● Serum immunoglobulin düzey ölçümü
● Antikor fonksiyonlarının değerlendirilmesi (Spesifik antikor ölçümü)
● Serum kompleman düzey ve aktivitelerinin değerlendirilmesi
● Akım sitometri
o Hücre sayı ve fonksiyonlarının değerlendirilmesi
o Sitotoksisitenin değerlendirilmesi
o Fagositoz fonksiyonunun değerlendirilmesi
o Mitojen yanıtlarının değerlendirilmesi
● Sitokin düzeylerinin ve sitokin salınım fonksiyonlarının değerlendirilmesi
● Spesifik Enzim İncelemeleri
● Genetik incelemeler
Bunlardan, birinci basamakta yapılması ve değerlendirilmesi gereken testler şunlardır:
• Tam kan sayımı ve lökosit formülü (absolü nötrofil ve lenfosit sayısı,nötropeni, nötrofili, lenfopeni, eozinofili). Normal total lenfosit sayısının 1 yaş altında en az 3000/mm3 ve 1 yaş üzerinde en az 1500/mm3 olduğu bilinmelidir. Periferik kandaki lenfositler çok büyük oranda T lenfositlerden oluştuğu için, lenfopeni olmaksızın immün sistem kusuru erişkinde sıklıkla B lenfosit fonksiyon bozukluğunu yansıtır. Ancak lenfopeni olmaması, fonksiyonel bir T lenfosit kusuru olmadığını göstermeyeceğinden, bağışıklık sisteminin doğuştan gelen kusurlarını veya kombine immün yetmezliği dışlamaz.
• Biyokimya analizi
• Tam otomatik idrar tetkiki ve idrarda kantitatif protein tayini
• Ig M, G, A, E düzeyleri
• Gecikmiş tip hipersensitivite deri testleri (Örneğin Candida testi, PPD testi)
Lökositoz ve nötrofili, lökosit adezyon defektlerinin bir bulgusu olabilir. Nötropeni varlığında malignite veya miyelodisplaziyi atlamamak için kemik iliği aspirasyonu yapılmalıdır.
Eozinofili ve Total IgE yüksekliği, Netherton sendromu, Omenn sendromu, DOCK8 eksikliği, WAS (Wiskott- Aldrich sendromu), CD25 eksikliği gibi immün yetmezlikleri düşündürür.
Biyokimyasal analizler ön planda sekonder nedenlerin dışlanması için esastır. Sekonder sebep olacak metabolik hastalıklara (diabetes mellitus , karaciğer, böbrek hastalığı) tanı koymak için gereklidir. Hipoalbüminemi, malnütrisyon veya protein kaybını gösterir. Yükselmiş globülin seviyeleri, gamopatilerde veya kronik enfeksiyonlarda da görülür. Dolayısı ile normal immunglobulin seviyeleri immün yetmezliği ekarte ettirmez. Serum ve idrar protein elektroforezi serbest hafif zincir tayini gamopatileri dışlamak için gereklidir. İdrar analizinde proteinüri, silindirler ve hücreler nefriti düşündürür.
Bunların yanında spesifik enfeksiyonları değerlendirmek için testler de yapılmalıdır. Görüntüleme yöntemleri ile hem spesifik hastalıklara yönelik fikir sahibi olunurken, hem de immün sistemin etkilenen bileşenine dair kanıtlar ve sekeller saptanabilir ve ayırıcı tanı yapılabilir. Örneğin Granülomatöz-lenfositik interstisyel akciğer hastalığı (GLILD) yaygın değişken immün yetmezliğin spesifik bir bulgusudur. GLILD, ağırlıklı olarak alt akciğer zonlarında bulunan makronodüler hastalık ile karakterizedir. Sarkoidoz ise alt üst akciğer bölgelerini tutan, sıklıkla belirgin hiler adenopatinin eşlik ettiği mikronodüler hastalık özelliğindedir.
İmmünglobulin düzeylerinin değerlendirilmesi tanıda en önemli testlerdendir. İmmünglobulin düzeyleri yaşa göre değerlendirilmelidir. Hipogammaglobülinemi; IgG’nin yaşa göre normalden iki standart deviasyon az olması, agammaglobülinemi ise IgG’nin ≤ 1g/L olması olarak tanımlanır. İmmünglobulin subgrupları ise şu durumların varlığında ölçülmelidir:
• Ig düzeyleri normal ancak yetersiz antikor yanıtı oluşuyorsa
• Ig düzeyleri normal olup sık üst solunum yoluenfeksiyonu ve sinüzit geçirenlerde
• IgA eksikliğinde (birlikte IgG2 ve IgG4 eksikliği olabilir)
• Ataksi-Telenjektazi hastalığında ek olarak immün yetmezlik varsa
• Mukokutanöz kandidiyazis varsa
İmmün sistem değerlendirilmesi sadece antikor düzeyleri tayini ile sınırlı kalmamalı, fonksiyonel antikor yanıtlarının araştırılması da mutlaka yapılmalıdır.
Bu incelemelerin normal olduğu durumlarda kompleman eksiklikleri ve fagosit defektleri akılda tutulmalı, bu bozukluklara yönelik hedefe yönelik değerlendirmeler ivedilikle yapılmalıdır.
Akım sitometrik incelemeler de bu grup hastalıkların tanısında oldukça önemlidir. Akım sitometri ile hücreler sıvı bir sistem içerisinden tek tek geçerken fiziksel ve/veya kimyasal özellikleri analiz edilir. Hücrelerin canlılığı, boyut ve granül yapıları, hücre yüzeyi veya hücre içinde yer alan antijenik yapılar analiz edilebilir. İmmünolojide en sık akım sitometri ile lenfosit alt grupları tayini kullanılır. Akım sitometri ile değerlendirilebilen parametreler lenfosit alt gruplarının sayısal değerlendirmeleri yanında B hücre ve T hücre fonksiyonlarının değerlendirilmesi, lenfosit sitotoksisitesinin değerlendirilmesi ve doğal immün sistemin değerlendirilmesi olarak sıralanabilir. Lenfosit yüzey belirteçleri:
• CD3+ → tüm T hücreleri
• CD3+ CD4+ → yardımcı T hücreleri
• CD4+ CD25+ FoxP3+ → Treg
• CD4+ CXCR5+ (CD185+) → foliküler yardımcı T hücreleri
• CD3+ CD8+ → sitotoksik T hücreleri
• CD3- CD16+ CD56+ → NK hücreleri
• CD3+ CD56+ → NKT hücreleri
• CD19+ veya CD20+ → B hücreleri
• CD45+ → tüm lökositler
• CD45 RO (CD4+ veya CD8+) → hafıza T hücreleri
• CD45 RA (CD4+ veya CD8+) (CD62L veya CCR7 ile beraber)→ naive T hücreleri olarak özetlenebilir.
İmmünolojide yaşanan gelişmeler sayesinde donanımlı laboratuvarlarda fagositoz fonksiyonunun değerlendirilmesi, Mitojen yanıtlarının değerlendirilmesi, Sitokin düzeylerinin ve sitokin salınım fonksiyonlarının değerlendirilmesi, hatta spesifik enzim incelemeleri ve genetik incelemeler yapılabilmekte ve kesin tanıya rahatlıkla gidilebilmektedir.