Koroner arter bypass cerrahisi OFF/ON-pump revaskülarizasyon çalışması (Coronary trıal)
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2011
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: ÇAĞIN ZAİM
Danışman: AHMET RÜÇHAN AKAR
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Ankara Üniversitesi Kalp Damar Cerrahisi kliniğinde Mayıs 2007 ile Mayıs 2011 tarihleri arasında izole koroner arter hastalığı olan 540 hastadan çalışmaya dahil edilme kriterlerini karşılayan arasında 80 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmamızda hastaların kimlik bilgileri ve gerçekleştirilecek cerrahi prosedür internet üzerinden ROME adlı siteden cerrahiden önce randomize edilerek kararlaştırılmıştır. Çalışmanın ana hedefi koroner arter cerrahisi geçirecek hastaların tedavisinde OPKAB?nin hem kısa hem de uzun dönem etkinlik ve güvenilirliğini tam olarak değerlendirmek amacıyla geniş, uluslararası, çok merkezli, randomize kontrollü bir çalışma planlanmıştır. Türkiye?deki merkezlerin CORONARY TRIAL adlı çalışmaya katılımı Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalımızca koordine edilmiştir. Hastaların preopertif değerlendirilmelerinde tamkan, biyokimya, koagulasyon profili, 12 derivasyon EKG, TTE kullanılmıştır. Bütün hastalarda mediyan sternotomi uygulandı. Randomizasyon sonrasında 42 hastaya OFF-PUMP, 39 hastada ON-PUMP cerrahi uygulanmıştır. OFF-pump koroner baypas cerrahisi uygulanan 42 hastanın 3 tanesinde ON-pump koroner baypas?a konversiyon yapılmıştır. Bu hastaların iki tanesinde LAD?nin intramiyokardiyal yerleşimli olması ve diğer hastada ise Cx arter pozisyonu sırasında yeterli hemodinamik stabilite sağlanamamasından dolayı ON-pump?a geçilmiştir. ON-pump cerrahi grubunda bulunan 2 hastada çıkan aortada yaygın kalsifikasyon bulunması ve uygun aorta kanülasyonu yapılacak yer bulunmaması nedeniyle OFF-pump cerrahiye konversiyon yapılmıştır. Greft seçiminde her zaman LİMA kullanılmakla beraber safen ven greftleri ve uygun hastalarda radiyal greft konduit olarak hazırlandı. Her iki gruptaki hastaların operatif ve postoperatif değişkenler detaylı bir şekilde kaydedilmiştir. ON-PUMP ve OFF-PUMP hasta grupların yaş dağılımları, cinsiyet, CCS skor, NYHA sınıfı, EUROscore değişkenler açısından istatistiki anlamlı farklılık görülmemiştir (p>0.05). NYHA sınıflamasında en fazla hasta grubunun sınıf II grubunda (OFF-pump %68.8, ON-pump %54.2) olduğu gözlenmiştir. Her iki grup arasında preoperatif risk faktörlerinin karşılaştırılmasında; PAH, SVO, KBY?nin gruplar arasında dağılımda anlamlı fark gözlenmezken (p>0.05), DM ON-pump grubunda (%51.3) ile anlamı olarak tespit edilmiştir (p < 0.05). Revaskülarizasyon açısından bakıldığında ise aterosklerotik tıkanıklık bulunan damar sayıları açısından (OFF-pump: 2.8 ± 0.7, ON-pump: 3.1 ± 0.7, p=0.08) istatistiki farklılık bulunmamıştır. Postoperatif değerlendirmede ise; OFF-pump grubunda entübasyon süresi (6.1 ± 2.2 saat) ON-pump grubundan (15.6±9.3 saat) istatistiki olarak anlamlı düzeyde düşük tespit edilmiştir (p=0.01). OFF-pump grubunda daha az postoperatif inotrop gereksinimi olmuştur (p=0.04). ON-pump ve OFF-pump grubunda yoğun bakımda yatış süresinde anlamlı fark izlenmezken (p=0.3), hastanede yatış sürelerinde OFF-pump grubunda anlamlı fark izlenmiştir (p=0.01). Ayrıca OFF-pump grubunda postoperatif dönemde tüm kan ürünleri (eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve trombosit) kullanım gereksinimi ON-pump grubundan istatistiki olarak anlamlı düzeyde düşük tespit edilmiştir. Hastaların preoperatif ve postoperatif alınan laboratuvar verilerinde sadece ON-PUMP grubunda postopertif CK-MB değerlerinde anlamlı artış izlenmiştir. CORONARY TRIAL çalışması tüm dünya genelinde devam eden bir çalışma olup hastalara uygulanacak OFF-pump ve ON-pump cerrahi arasındaki net ayrımı verecek en geniş kapsamlı çalışmadır. OPKAB uygulanacak ameliyatlarda cerrahi tecrübe daha ön plana çıkmakla birlikte kullanılacak yardımcı cerrahi malzemelerde önem kazanmıştır. OPKAB grubunda postoperatif veriler göz önüne alındığında özellikle tam revaskülarizasyonun elde edilmesi konvansiyonel yöntem kadar başarılı olmuştur. Hastaların özellikle entübasyon süresi ve hastanede yatış sürelerinde anlamlı farklılık gözlenmiştir. Bu verilerin yanında yoğun bakımda kullanılan eritrosit süspansiyonu (ES), taze donmuş plazma (TDP), trombosit süspansiyonlarında (TS) anlamlı farklılık ve bunların paralelinde drenaj miktarlarında anlamlı fark gözlenmiştir. Çok merkezli çalışmanın devamında net olarak çıkacak bilgilerle bizim çalışmamızdaki gibi OFF-pump?ın daha üstün olduğu özellikle deneyimli cerrahi ekiplerde tam revaskülarizasyon ve anastomoz kalitesinin KPB eşliğindeki kadar sağlıklı ve başarılı olarak gerçekleştirileceği kanısındayız. Sonuç olarak CORONARY trial çalışmasının daha önceki retrospektif ve meta-analiz verilerindeki OPKAB ile ilgili tartışma ve sonuç kısımlarında vurgulanan ve eksik kalan yeterli hasta sayısı, tecrübeli cerrahi ekip, ve uzun dönem sonuçlarıyla birlikte dünya genelindeki verilerle birlikte literatürdeki eksikliği tamamlayacağını düşünmekteyiz.