Beyin lenfomalarının moleküler gelişimi ve sınıflandırılması
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2020
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: DİLARA AKBULUT
Danışman: IŞINSU KUZU
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:AMAÇ: Primer santral sinir sistemi lenfoması (PSSSL), santral sinir sisteminde gelişip burada sınırlı kalan, agresif gidişli, sıklıkla DBBHL morfolojisinde bir tümördür ve tüm SSS neoplazilerinin %2-3'ünü oluşturur. Sık relapslarla seyreden kötü prognoza sahiptir ve bu duruma kendisine özgü moleküler değişikliklerin neden olduğu düşünülmektedir. Kanser gelişimi ve ilerlemesinde immün sistem anahtar rol oynamaktadır ve kanser hücrelerinin bu sistemi alt edecek stratejiler geliştirebildiği bilinmektedir. Bu mekanizmalardan biri, PD-1/PD-L1 yolağıdır. PD-L1 ifade eden tümör hücreleri, T hücre yanıtını baskılayarak immün sistemden kaçış sağlarlar. Tanımlanan bu ilişki, PD-1/PD-L1 yolağının farklı kanser çeşitlerinde tedavi seçeneği olarak hedeflenmesine neden olmuştur. PSSSL'de literatürde çeşitli düzeylerde PD-1 ve PD-L1 ifadeleri bildirilmektedir. Bu tedavi seçeneğini araştırmayı amaçlayan yeni bir çalışma 4 nüks/refrakter primer santral sinir sistemi lenfoması hastasında anti-PD-1 tedavi ile tüm hastalarda tam ya da parsiyel klinik ve radyolojik yanıt ile, 13-17 ay arasında değişen progresyonsuz sağ kalım ortaya koymuştur. Çok merkezli bir faz 2 çalışma ile PSSSL hastalarını kapsayan tek merkezli bir çalışma da anti-PD-1 tedavi etkinliğini hali hazırda araştırmaktadır. Tedavi seçeneklerinin sınırlı, tedavi yan etkilerinin yüksek, kür oranının düşük olduğu bu lenfoma tipinde, immünoterapi hedefi olan belirteçlerin hastalık gelişimindeki rolü net olarak ortaya konmamıştır. Bu konuda yürütülmekte olan çalışmalar, sınırlı sayıda hasta grubunu içermekte ve konfirmasyona ihtiyaç duymaktadır. Yeni tedavi seçeneklerinin ve tedavide başarı için hastaların buna göre sınıflandırılmasının yerini araştıracağımız bu çalışmamızda Ankara Üniversitesi ve Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim dallarında PSSSL tanısı almış geniş bir hasta serisinin incelenerek, olguların retrospesktif klinik analizi, tümör dokusunda PD-1 ve PD-L1 ifadesinin analizi ile bunların moleküler karşılığının in-situ hibridizasyon yöntemi ile araştırılması ve histopatolojik, prognostik parametrelerle ilişkilendirilmesi amaçlanmıştır. Bu sayede kısa sürede ölümcül sonlanan bu hastalıkta yaşam süresinin arttırılmasında alternatif tedavilerin belirlenmesi ve tanı anında yapılması gereken güvenilir testlerin neler olması gerektiğinin de ortaya konması hedeflenmiştir. MATERYAL ve METOD: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı ve Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji ABD'nda PSSSL tanısı almış 57 vaka çalışmaya dahil edilmiştir. Kontrol grubu olarak santral sinir sistemi lenfomalarına benzer fenotipik özelliklere sahip 45 aktive immünfenotip DBBHL olgusu dahil edilmiştir. Tümör dokularında Beecher Instruments Manuel mikro-array cihazı ile seçilen alanlardan 1 mm çaplı, her hastadan 2 kor şeklinde temsil edilen örnekleme ile 3 adet doku mikro-array bloğu hazırlanmıştır. Hazırlanan bloklardan alınan kesitlerde PD-1, CD3, CD8, CD68, PD-L1 (siyah) + PAX5 (kırmızı) immünhistokimyasal, EBER in-situ hibridizasyon ve PD-L1/PD-L2 gen bölgesinde amplifikasyon ve translokasyon varlığı FISH yöntemi ile incelenmiştir. Olgulara ait klinik bilgiler hastane bilgi sistemleri aracılığı ile taranarak kayıt altına alınmıştır. İstatistiksel analizlerde SPSS ver.20 ile p<0.05 anlamlı kabul edilmiştir. SONUÇLAR: PSSSL olgularının, nodal DBBHL'ye kıyasla belirgin şekilde daha düşük CD3, CD8+ TIL ve CD68+ histiyosit içeren bir mikroçevreye sahip olduğu, bu sonucun preoperatif steroid tedavisinden bağımsız olduğu gösterilmiştir. PSSSL olgularının, sistemik DBBHL'ye kıyasla tümör mikroçevresinde sitotoksik T lenfositlerden daha zengin olduğu gösterilmiştir. PSSSL olgularında, mikroçevredeki hücresel yoğunluğun genel sağkalım ile ilişkisiz olduğu sonucuna varılmıştır. EBV pozitif olguların mikroçevreden daha yoğun olduğu, daha yüksek sitotoksik T lenfosit bulundurduğu gösterilmiştir. EBV pozitifliği, daha yüksek PD-L1 ifadesi ile ilişkili saptanmıştır. PSSSL'de tümörde %31, mikroçevrede %96; nodal DBBHL'de tümörde %24, mikroçevrede %100 oranında PD-L1 ifadesi izlenmiştir. PSSSL'de ve nodal DBBHL'de PD-1 ifadesi yüksek oranlarda saptanmıştır (%89 vs. %75). Nodal DBBHL'de saptanan daha yoğun mikroçevre ile korele olarak, mikroçevrede PD-L1 ifadesi daha yüksek bulunmuştur. Mikroçevrede hem PD-1 hem de PD-L1 ifadesi, lenfosit ve histiyosit sayıları ile koreledir. PD-1 ve PD-L1 ifadeleri sağkalım ile ilişkili bulunmamıştır. 44 PSSSL olgusunda %11 (5) polizomi, %2.5 (1) kopya sayısı artışı, %2.5 (1) amplifikasyon varlığı ve %4.5 (2) translokasyon; 25 aktive immünfenotip nodal DBBHL olgusunun ise %20'sinde (5) CNA, %4'ünde (1) amplifikasyon (1), %4'ünde polizomi (1) saptanmıştır. Genetik değişiklikler ile PD-L1 ifade düzeyi, mikroçevre yoğunluğu ve genel sağkalım arasında ilişki saptanmamıştır. TARTIŞMA: PSSSL olgularında, nodal DBBHL'ye kıyasla belirgin şekilde daha düşük yoğunlukta izlenen mikroçevrenin, santral sinir sisteminin sahip olduğu, çeşitli bariyerler ile korunan özel mikroanatomisi sayesinde geliştiği ve immün sistemden kaçışa sağladığı katkı ile benzer fenotipteki lenfomalara (sistemik DBBHL) kıyasla gösterdiği kötü prognozun nedenlerinden biri olduğu düşünülmüştür. Mikroçevrenin sağkalım ile ilişkisiz olmasının, SSS'nin özel mikroanatomiye sahip, immün sistemden kaçışı sağlayan koruyucu çevresi ve immün kontrol noktası moleküllerini yüksek oranda ifade etmesine bağlı olduğu düşünülmüştür. Bu sayede tümör, mikroçevrenin hücresel yoğunluğundan bağımsız olarak hayatta kalmayı başarmaktadır. Bu nedenle, mikroçevreyi immün baskılanmadan kurtaracak, immün kontrol noktası moleküllerine yönelik inhibitörlerin, hedeflenmiş tedavi seçenekleri arasında daha da önem kazanacağı düşünülmüştür. EBV pozitif olgularda izlenen yoğun mikroçevrenin, viral yüke bağlı salınan sitokinler ile ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır. EBV pozitifliği, tümörde beklendiği şekilde daha yüksek PD-L1 ifadesi ile ilişkili bulunmuştur. Mikroçevrede PD-L1 ifadesinin, lenfosit ve histiyosit sayıları ile korele olması, immün hücrelerden salınan sitokinlere bağlı gelişirken, tümörde böyle bir korelasyon izlenmemesi, tümörde PD-L1 ifadesinin mikroçevreden bağımsız mekanizmalarla geliştiğini desteklemiştir. PD-L1 ifadesi direkt olarak kötü prognozla ilişki bulunmamış olsa da bu agresif seyirli lenfoma tipinde daha sık PD-L1 pozitifliği bulunması, etyopatogenez ve kötü prognoz açısından anlamlı gözükmektedir. Saptanan genetik değişikliklerin, PD-L1 ifadesi ile korelasyon göstermemesi, hedeflenmiş tedaviye uygun adayların seçiminde FISH yönteminin etkin olmadığını ortaya koymuştur. Sonuçta PSSSL, devam etmekte olan klinik çalışmalar ve literatürdeki veriler eşliğinde, PD-1/PD-L1 aksını hedefleyen tedavilere aday, agresif gidişli bir hastalıktır. İmmün kaçışı sağlayan moleküllerin ifadesi bu tümörlerde yüksek düzeylerde gözlenmektedir. Tanı esnasında bu belirteçlerin ifadesini belirlemek hastalara potansiyel tedavi seçeneği açısından yardımcı olacaktır.