Terapotik plazma değişimi sırasında kullanılan replasman sıvılarının plazma viskozitesi ve koagülasyon faktörleri üzerine etkileri
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2001
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: İBRAHİM TEK
Danışman: ÖNDER ARSLAN
Özet:40 ÖZET Sözlük anlamı ayrıştırmak olan 'AFEREZİS', hematoloji'de kan komponentlerinden birinin vücuttan uzaklaştırılarak, kalan kısmının hastaya veya donöre geri verilmesi demektir. TPD'nin amacı, otomatik hücre ayrım cihazımn kullanımı ile büyük hacimlerde hasta plazmasının vücut dışına alınması ve bunun yerine replasman sıvısının konması işlemidir. İşlem etkili olduğunda, dolaşımda var olan patojen veya toksik maddeler azaltılmış olur (3). Her terapötik plazma değişimi işlemi öncesinde bazal tam kan, serum protein elektroforezi, koagülasyon ve serum elektrolit değerlerinin bilinmesi gereklidir. Ancak bu şekilde tedaviye olan yamtın yeterliliği değerlendirilebilir (3). Plazmada bulunan ve hastalık patogenezinden sorumlu olan çeşitli proteinlere örnek olarak monoklonal proteinler, kriyoglobulinler, immünkompleksler, lipoproteinler oto ve/veya alio antikorlar ve toksinler verilebilir. Ankara Üniversitesi Hematoloji Bilim Dalı, Prof. Dr. Orhan Seyfi Sardaş Aferez Ünitesinde 12/10/2000- 22/12/2000 tarihleri arasında, İbni Sina Hastanesi'nin çeşitli kliniklerinde yatan hastalarda TPD uygulanan 15 hasta çalışmaya alındı. Hastaların 11* i kadm 4'ü erkek olup, yaş ortalaması 37,8 (25-67) idi. TPD uygulanan 7 hasta Myastenia Gravis, 2 hasta otoimmün hemolitik anemi, 2 hasta familyal hiperkolesterolemi, 1 hasta Multiple Skleroz, 1 hasta Multiple Myelom, 1 hasta Sistemik Lupus Eritematosus, 1 hasta ise yaygm damar içi pıhtılaşması ile beraber giden sepsis tanılan ile takip ediliyorlardı. TPD uygulanacak damar yolu uygun olmayan hastalara ortalama 11-12 F diyaliz katateri kullanılarak hastaların özelliklerine göre subklavian veya femoral venden girilerek damar yolu temin edildi. Her seans sırasında 1-1.5 plazma volümü plazma değişimi işlemi uygulandı. Plazma değişim sıvısı olarak serum albümin düzeyi 3gr/dl altında olan hastalarda albümin tercih edildi. Bu değerin üzerindeki olgularda ise rastgele seçim ile diğer değiştirme sıvıları birbirini takip eden ilk iki aferez seansında kullanıldı. Hastalar kullanılan replasman sıvısına göre dört gruba ayrıldı. Grup 1- HES+albümin (4hasta), Grup 2- TDP (2 hasta), Grup 3- VARİHES/ İSOHES (4 hasta) ve Grup 4- Albümin (5 hasta). Hastalara verilen albümin 5 kat, VARİHES ve İSOHES ise 2 kat %0.9 NaCl ile dilüe edilerek kullanıldı. Hastalardan 1. işlem öncesi, işlem sonrası, 4. saat, 7. saat, 24. saat, 2. işlem öncesi ve 2. işlem sonrası olmak üzere toplam 7 defa antikoagülanlı tüplere kan örneği alındı. 3000 devir/dakika da 5 dakika santrifüj edildikten sonra elde edilen plazmada APTT, PTZ, TT, fıbrinojen, D. Dimer, faktör VHI, IX, X, XI, XH, Von Willebrand faktör, AT-3, protein C, protein S, APC rezistansı ve41 plazma viskositesi çalışıldı. Plazma viskositesi Brookfield marka DV-II+ cihazı ile, diğer testler ise DADE BEHRİNG cihazmda çalışıldı. Hastalardan elde edilen sonuçlar SPSS 10,0 paket programı ile değerlendirmeye alındı. Verilerin normal dağılıma dönüştürülmesi için logaritmik dönüşümden yararlanıldı. Herbir parametre üzerinde zamanla ilişkili olarak tekrarlamalar olduğu için tekrarlı ölçümlerde iki yönlü varyans analizi, grup sayısı ikiden fazla olduğu için gruplar için ise tek yönlü varyans analizi kullanıldı Genel anlamda bakıldığında gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu. Koagülasyon testlerinde APTT, PTZ, TT, fibrinojen ve D. Dimer parametrelerinin zamanla değişimi anlamlı idi. Gruplar arasında fark APTT ve fibrinojen açısından anlamlıydı. Koagülasyon faktörleri yönünden VWF dışında tüm faktörlerde zamanla değişim anlamlı idi, yanlızca faktör X açısından gruplar arasındaki fark anlamlı bulundu. Doğal antikoagülanlar bakımından Protein C ve AT-3'te zamanla etkileşim anlamlı iken, bunun dışında anlamlı değişiklik saptanmadı. Plazma viskositesinde zamanla değişim anlamlı bulunurken, gruplar arasında istatistiksel fark saptanmadı. HES TPD 'de zaman zaman alternatif olarak kullanılmaktadır. Albüminden daha ucuz olmakla birlikte albüminden daha sık olarak ürtikeryal reaksiyonlara neden olur. 24 saatte kg başına 20 ml'den fazla infuze edildiği durumlarda Faktör VDT in plazma düzeylerinde azalmaya yol açarak kanama diyatezine neden olabilir, bunun sebebi tam olarak bilinmemektedir (17,18,51). Bazı hastalarda nadiren de olsa TPD esnasında ciddi baş ve sırt ağrıları görülmektedir (52). Güncel olarak TPD'de HES'in kullanımını destekleyen bir fikir birliği oluşmamıştır (53). TPD esnasında plazma değişimi için kullanılan replasman sıvılarından albüminin ülkemizde bir hastaya seans başına maliyeti, kullanılan set ve işlem dahil olmak üzere litre basma 370 milyon lira iken, bu değer TDP'da 200 milyon, orta ve düşük ağırlıklı HES'te 65 milyon, HES+ albümin kullanımında 300 milyondur. Görüldüğü gibi ülkemizde işlem basma maliyetin düşürülmesi ekonomiye katkıda bulunacaktır. Bu çalışmada replasman sıvısı olarak HES kullanılan hastalarda birinci ve ikinci işlemlerde ciddi anlamda yan etki gözlenmemiştir, yalnız bir hastada arteriyel kan basıncında tolere edilebilir düşüş izlenmiştir. Sonuç olarak elde edilen verilere göre HES' in koagülasyon sistemi ve plazma vizkositesi üzerine olan yan etkileri diğer replasman sıvıları ile hemen hemen eşdeğerdir. Kısa süreli plazmaferez yapılacak, albümin seviyesi 3 gr/dl üzerinde olan hastalara ilk iki seansta HES güvenle kullanılabilir. Maliyetinin ucuz olması bu solüsyonun kullanılmasını cazip kılmaktadır.