Primer hipertansiyonlu hastalarda spironolaktonun hedef organ hasarı üzerine etkisinin enalapril ile karşılaştırmalı değerlendirilmesi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2001
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: HASAN TURAN
Danışman: KENAN ATEŞ
Özet:ÖZET Renin-anjiotensin-aldosteron sisteminin hipertansiyonda veya diğer nedenlere sekonder kalp ve böbrek hastalıklarının patofizyoloj isinde önemli rol oynadığı bilinmektedir. Sistemin ana efektör hormonu olan anjiotensin II'nin etkileri geniş bir şekilde incelenmiş ve anjiotensin Il'nin blokajının yaran birçok çalışmada gösterilmiştir. Son yıllarda diğer bir efektör hormon olan aldosteronun patofizyoloj ik koşullarda kalp, damar ve böbreklerde hasara yol açtığının ve anjiotensin II inhibisyonunun aldosteronu yeterince baskılamadığının gösterilmesi, kalp ve böbrek hastalıklarının tedavisinde aldosteron reseptör antagonistleri ile tedavinin yararlı olacağı fikrini doğurmuştur. Yapılan çalışmalarda, spironolaktonun deneysel hipertansiyon modellerinde miyokardiyal ve vasküler fibrozis gelişimini önlediği ve konjestif kalp yetmezlikli hastalarda morbidite ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Ancak, primer hipertansiyonlu hastalarda aldosteron reseptör antagonistleri ile tedavinin sol ventrikül hipertrofisi ve mikroalbüminüri üzerine etkisi yeterince değerlendirilmemiştir. Bu çalışmanın amacı; primer hipertansiyonlu olgularda spironolaktonun antihipertansif etkinliğinin, emniyetinin ve kalp, böbrek gibi hedef organlarda gelişebilecek hasar üzerine etkilerinin, bir ACE inhibitörü olan enalapril ile karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesidir. Çalışmaya yeni tanı konmuş veya en azından son 2 aydır antihipertansif ilaç kullanmayan primer hipertansiyonlu 32'si kadın, 15'i erkek toplam 47 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 49.7 ± 9.9 yıl (25-70 yıl) idi. Sekonder hipertansiyonu, şiddetli 41hipertansiyonu, böbrek fonksiyon bozukluğu, kalp yetmezliği, aterosklerotik kalp hastalığı, periferik vasküler hastalığı veya kronik karaciğer parankim hastalığı olanlar, bazal serum potasyum düzeyi 4.5 mmol/L'den yüksek veya 3.5 mmol/L'den düşük bulunanlar ve serum potasyum ve lipid düzeylerini etkileyebilecek ilaç kullananlar çalışma dışı bırakıldı. Hastalar bazal değerlendirmeden sonra üç tedavi grubuna randomize edilerek, 6 ay süreyle izlendi. Birinci gruba spironolakton (50 mg/gün), ikinci gruba enalapril (10 mg/gün) ve üçüncü gruba enalapril (5 mg/gün) + spironolakton (25 mg/gün) verildi. Hastalar 15. gün, 1., 2., 3., 4. ve 6. aylarda kontrol edildi. Izlemde yeterli kan basıncı kontrolü sağlanamayan olgularda ilaç dozları arttırıldı. Bazal değerlendirme sırasında ve izlemlerde sistolik ve diyastolik kan basınçları, nabız, rutin kan biyokimyası, plazma renin aktivitesi, serum aldosteron düzeyi, 24 saatlik idrarda mikroalbüminüri ve sodyum, potasyum atılımları, kreatinin klirens belirlendi. Ayrıca, tüm hastalarda tedavi öncesi ve 6. ayın sonunda ekokardiyografik inceleme yapılarak sol ventrikül kitle indeksi belirlendi. Toplam 42 hasta çalışmayı tamamladı. Her üç gruptan birer olmak üzere toplam 3 hastada yan etki nedeniyle tedavi sonlandınldı, iki hasta ise kontrollere gelmedi. Tüm gruplarda sistolik ve diyastolik kan basınçları normotansif sınırlara düştü. Kan basınçlarmdaki oransal azalma bakımından, gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Spironolakton grubunda serum potasyum düzeyinde hafif anlamlı bir artış olmakla beraber (p<0.05), sadece bir hastada aşikar hiperpotasemi gelişti. Enalapril ve kombine tedavi gruplarından hiçbir hastada hiperpotasemi gözlenmedi. Spironolakton grubunda serum ürik asit düzeyinde hafif artış dışında (p<0.05), biyokimyasal parametrelerde bozulma gözlenmedi. Spironolakton alan hastaların sadece birinde jinekomasti gelişti, o da dozun azaltılması ile geriledi ve tedavinin 42kesilmesi gerekmedi. Yan etki sıklığı bakımından gruplar arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı. Enalapril ve kombine tedavi gruplarında mikroalbüminüride düşme olmakla beraber, muhtemelen olgu sayısının azlığı nedeniyle, bu azalmalar istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Spironolakton grubunda ise bazal düzey normal olduğundan, ilacın mikro- albüminüri üzerine etkisini değerlendirmek mümkün olmadı. Sol ventrikül kitle indeksi enalapril ve kombine tedavi gruplarında anlamlı olarak azaldı (p<0.05), spironolakton grubundaki hafif düşüş ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Oransal olarak en fazla gerileme, % 7.9 oranı ile düşük doz spironolakton ve enalapril alan kombine tedavi grubunda gözlendi. Sonuç olarak, bulgularımız primer hipertansiyonlu hastalarda spironolaktonun etkin, emniyetli ve ucuz bir ajan olarak, daha yaygın kullanılabileceğini düşündürmektedir. Özellikle sol ventrikül hipertrofisi olan olgularda, bir ACE inhibitörüne düşük doz spironolakton eklenmesi, düşük yan etki profili ile sol ventrikül kitle indeksinin daha etkin bir şekilde gerilemesini sağlayabilir. Spironolaktonun hipertansiyona bağlı kardiyovasküler ve renal hasar üzerine etkisinin daha iyi belirlenebilmesi için büyük olgu serili ve daha uzun süreli çalışmalara gereksinim vardır. 43