Karotis Arter Stenozu tedavisinde kullanılan karotis endarterektomi ile karotis arter stentleme yöntemlerinin maliyet etkililiğinin değerlendirilmesi
Tezin Türü: Doktora
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Ankara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, SAĞLIK KURUMLARI YÖNETİMİ ANABİLİM DALI, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2022
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: İZZET AYDEMİR
Danışman: Afsun Ezel Esatoğlu
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Araştırmada karotis arter stenozu hastalığı (KrAH) tedavisinde karotis arter stentleme (KAS) ve karotis endarterektomi(KAE) yöntemlerinin klinik ve maliyet etkililiğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Araştırmanınklinik etkililiğindetedavi sonrası seçilmiş kısa ve orta dönem inme (any stroke), miyokard enfarktüsü ve mortalite (all-cause mortalite) klinik göstergelerinin KAS ve KAE yöntemleri ile tedavi olunması durumunda ne kadarlık bir iyileşmenin sağlandığı meta analiz ile ortaya konmuştur. 1994-2020 yılları arasında yayınlanmış, elektronik veri tabanlarında KrAH tanısı konmuş KAS veya KAE ile tedavi olmuş RKÇ'ler analize dâhil edildiği bu araştırmada kısa dönem toplam 19 çalışma, orta dönem ise toplam 12 çalışma (semptomatik ya da asemptomatik) analize dâhil edilmiştir. Kısa dönem örneklem büyüklüğü KAS yönteminde 5093 kişi, KAE yönteminde 4309 kişi; orta dönem örneklem büyüklüğü KAS yönteminde 4498 kişi, KAE yöntemindeise 3803 kişiden oluşmaktadır. Araştırmada tedavi yöntemlerinin etkinliğini (etki büyüklüğü) tespit edebilmek için risk oranı(RO) etki ölçütü kullanılmıştır. Araştırmada tüm analizlerde homojenlik varsayımı sağlandığından sabit-etkiler modeli istatistiği kullanılmıştır. Sadece kısa dönem mortalite olgusunda yayın yanlılığı riskinin tespit edildiği araştırmada, gözlenen asimetrik durum Egger regresyon yöntemiyle de doğrulanmıştır (p=0,006). Araştırmada tedavi sonrası kısa dönem inme riski KAS yönteminde istatistiksel olarak KAE yönteminden daha yüksek olmuştur (RO=1.547; %95 G.A:1.261-1.898; p<0,001). Ancak KAS yöntemindeki miyokard enfarktüsü riski KAE yöntemine göre önemli ölçüde daha düşük gözlenmiştir (RO=0,480; %95 G.A:0.310-0.742; p=0,001). Araştırmada kısa dönem mortalite olgusu riski iki tedavi yöntemi arasında önemli ölçüde farklılık göstermezken (RO=1,351; %95 G.A:0.865-2.110; p=0,186) elde edilen sonuç KAE lehine yorumlanmıştır. Orta dönem sonuçlar bakımından KAE yöntemiyle karşılaştırıldığında KAS yöntemi kısa döneme benzer sonuçlar üretmiştir. KAS yöntemi KAE ile karşılaştırıldığında orta döneme ilişkin inme etki büyüklüğü (RO=1,397; %95 G.A:1.159-1.684; p<0,001), miyokard enfarktüsü etki büyüklüğü (RO=0,487; %95 G.A:0.302-0.786; p=0,003) ve mortalite olgusu etki büyüklüğü (kısa dönem sonuca göre önemli derecede bir azalış vardır) (RO=1,009; %95 G.A:0.904-1.126; p=0,869) şeklinde olmuştur. Yapılan duyarlılık analizinde sadece kısa dönem mortalite olgusu farklılaşmaya neden olmuş ve etki büyüklüğü KAS lehine sonuçlanmıştır. Araştırmanın ekonomik değerlendirmesinde öncelikle araştırmanın evreninden elde edilen maliyet ve etkililik verileri doğrultusunda KAS ve KAE yöntemlerinin maliyet etkliliği tespit edilmiştir. Retrospektif ve kesitsel nitelikte olan bu araştırma, Ankara Üniversitesi İbni Sina Hastanesi'nde 2019-2021 tarihleri arasında KrAH tanısı alan, KAS ve KAE yöntemleri ile tedavi olan 61 hastanın maliyet verileri analiz edilmiş ve hastalara EQ-5D-5L yaşam kalitesi ölçeği telefon ile uygulanmıştır. Hizmet başı ödeme kapsamında geri ödeme kurumu perspektifinden KAS ile tedavi olmanın ortalama hasta başına maliyeti 9.328,67₺, QALY değeri ise 0,7974 birim; KAE ile tedavi olmanın ortalama hasta başına maliyeti 6.484,13₺, QALY değeri ise0,7887 birim olarak tespit edilmiştir. Araştırmada VAS skorları KAS yönteminde yaklaşık %79; KAE yönteminde ise %83 olarak bulunmuştur. Analiz sonucu İMEO değeri, kazanılan QALY başına 326.958,62₺ olarak hesaplanmıştır. İMEO, maliyet etkililik düzleminde I. bölgede ve maliyet etkililik eşiğinin üstünde yer almıştır. Yapılan duyarlılık analizinde (KAS maliyetinde yapılan %15 azaltma) İMEO değeri, maliyet etkililik sınırına (104.050,58₺) gerilemiştir. Yıllık KrAH prevelansının %1.5 varsayımı altında KAS yönteminin bütçeye etkisi %4,52, KAE yönteminin bütçeye etkisi ise %3,14 olarak gerçekleşmektedir. Araştırmada KrAH kaynaklı olası komplikasyonların (inme, miyokard enfarktüsü) varsayımı altında Karar ağacından elde edilen ortalama maliyet ve etkililik verileri ile yapılan maliyet etkililik analizinde İMEO değeri (-)680.631,58₺ olarak tespit edilmiştir. Beş (5) yıllık bir zaman diliminde Karar ağacından elde edilen maliyet ve etkililik analizinde ise İMEO değeri (-)808.241,09₺ olarak hesaplanmştır. Karar ağacından elde edilen maliyet ve etkililik verileri ile yapılan her iki analiz aşamasında duyarlılık analizleri sonucu İMEO değerleri, maliyet etkililik eşiğinin üstünde kalmaya devam etmiştir. Bütçe etki analizlerinde KAS yönteminin bütçeye etkisi, KAE yöntemine göre yüksek olmuştur. Araştırmanın klinik etkililik boyutunda hem kısa hem de orta dönem sonuçlarda KAS, miyokard enfarktüsü riskini düşürmede başarılı bir yöntem olmuştur. Ancak inme riskini düşürmede KAE yöntemi kadar başarılı sonuçlar üretememiştir. Mortalite olgusu ise ağırlıklı olarak KAE lehine anlamlı olmayan sonuçlar üretmiştir. Araştırmanın maliyet etkililik boyutunda KAS yöntemi sahip olduğu yüksek maliyetler ve düşük yaşam kalitesi bulguları nedeniyle KAE karşısında istenen başarıyı yakalayamadığı saptanmıştır. Maliyet etkililik analizlerinde KAE yöntemi KAS yöntemine göre daha maliyet etkili olmuştur. Tedavide ödeyici kurum perspektifinden daha maliyet etkili olan ve hastaların yaşam kalitesine daha fazla katkı sağlayan KAE yönteminin seçilmesi önerilmektedir.