Pankreas nöroendokrin tümörlerinde proliferasyon indeksinin değerlendirilmesinde dijital patolojinin önemi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2023
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: INGA ADANIR
Danışman: Berna Savaş
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Çalışmamızda, pankreasın nöroendokrin tümörlerinde diferansiyasyonun belirlenmesi ve gradeleme yapılabilmesi için gerekli olan Ki67 proliferasyon aktivite indeksinin üç ayrı sayım yöntemi kullanılarak hesaplanması ve rutin uygulamada hangi yöntemin daha uygun olacağının belirlenmesi hedeflenmiştir. Ayrıca pankreatik nöroendokrin tümörlerin anatomik lokalizasyon, histomorfolojik özellikler ile ilişkisinin gösterilmesi ve bunların prognoz üzerindeki etkilerini araştırmak amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Ocak 2000 – Ağustos 2023 tarihleri arasında pankreatik nöroendokrin neoplazi ön tanısı ile ameliyat edilen ve bölümümüzde yapılan histopatolojik inceleme ve immünhistokimyasal değerlendirme sonucunda nöroendokrin tümör veya karsinom tanısı alan hastalar Avicenna programı üzerinden taranmıştır. Buna göre pankreas kaynaklı endokrin tümör olguları değerlendirmeye alınmıştır. Dahil edilme kriterlerine sahip olan olgulara ait bölümümüz arşivinde bulunan hematoksilen-eozin kesitleri, nöroendokrin belirteç (Sinaptofizin ve Kromogranin A) ve Ki67 boyalı immünhistokimyasal kesitler yeniden değerlendirmeye alınmıştır. Daha önce hematoksilen ve eozin ile boyanmış preparatları değerlendirirken, tanıyı doğrulamak için gerekli mitoz sayısı da dahil olmak üzere pankreas nöroendokrin neoplazisinin histomorfolojik özellikleri tanımlanmıştır. İmmünohistokimyasal olarak boyanmış kesitler, önce ışık mikroskobunda incelenecek, Ki67 proliferasyon indeksi ışık miroskobunda boyanmanın yoğun olduğu "hot spot" alanlarda x40 büyütme ile 2000 tümör hücresinde pozitif nükleer boyanan tümör hücreleri sayılarak hesaplanmıştır. İkinci olarak sayım x40 objektifli 3DHistech Pannoramic Scanner (P250 Flash III) kullanılarak yapılmıştır. Ki67 immünhistokimya boyalı kesitler 3DHistech Pannoramic Scanner (P250 Flash III)'da taranmıştır. Taranan slayt görüntüleri üzerinde patolog tarafından manuel olarak en yüksek Ki67 immünoreaktivite yoğunluğuna sahip alanlar ("hot spot"), 400x büyütmede seçilmiştir. Bu alanların yarı otomatik dijital analiz softwere (Case Viewer 2.5 rtm) kullanılarak yüksek çözünürlüklü görüntü formatında dışa aktarılması yapılmıştır. Tüm olgular için Ki67 immünoreaktivitesi, pozitif tümör hücrelerinin sayısının minimum 2000 toplam tümör hücresine bölünmesiyle verilen nükleer boyanan tümör hücrelerinin yüzdesi olarak ifade edilmiştir. Daha sonra patolog tarafından seçilen aynı sıcak nokta alanlarını otomatik program (Quant Center, Cell Quant rejim) değerlendirecek ve ardından yüzde olarak ifade edilen, pozitif olarak boyanmış hücrelerin sayısı ve toplam hücre sayısının sonucundan oluşacak olan sonucu verilmiştir. Toplam 87 Pankreatik nöroendokrin neoplazi olgusunun değerlendirilmesi yapılmıştır. Hastaların yaş, cinsiyet, ameliyat türü, tanı, evre, tümör lokalizasyonu, tümör boyutu, cerrahi rezeksiyon alanında tümör varlığı, nekroz varlığı, lenfovasküler ve/veya perinöral invazyon varlığı, lenf nodu metastazı ve uzak metastaz varlığı değerlendirilecek, hastalara ait gibi klinik bilgiler "Hastane Bilgi Sistemi" sisteminden elde edilmiştir. Tanıları doğrulamak veya değiştirmek için seçilen hematoksilen-eozin boyalı kesitler en son 2017 Dünya Sağlık Örgütü Endokrin sınıflandırmasına göre yeniden belirlenmiştir. Bulgular: Çalışmaya yaş ortalaması 51,6 olan 52 kadın (%59,8) ve 35 (%40,2) erkek hasta dahil edildi. Tüm vakaların tanı anındaki ortalama yaşı 51,60 olarak bulundu. Yaş aralığı 24-83 yaş arasında değişmekteydi. Işık mikroskopla manuel Ki67 sayma yöntemi ile 25 G1 PNET olgusu, 43 G2 PNET olgusu ve 19 G3 PNET ve PNEK olgusu tanımlandı. Dijital görüntü üzerinde manuel değerlendirmede, 32 olgu G1 PNET, 36 olgu G2 PNET ve 19 olgu G3 PNET ve PNEK olarak değerlendirildi. Dijital görüntüde otomatik değerlendirmede, 23 olgu G1 PNET, 32 olgu G2 PNET ve 19 olgu G3 PNET ve PNEK olarak değerlendirildi Çalışmamızda her olgu için ışık mikroskopla manuel değerlendirme, dijital görüntü üzerinde manuel değerlendirme ve dijital görüntüde otomatik değerlendirme olmak üzere üç farklı yöntemle elde edilen Ki67 proliferasyon indeksi sonuçları arasındaki uyum değerlendirildi. İstatistiksel olarak sınıf içi korelasyon katsayısı (Intraclass Correlation Coefficient-ICC) 0,964 ile 0,983 (ortalama 0,975) arasında saptandı. Ki67 proliferasyon indeksini hesaplamaya yönelik üç yöntemin arasında yüksek düzeyde bir korelasyon olduğu görüldü. Çalışmamızda kullanılan Ki67 proliferatif indeksi hesaplama yöntemlerinin sonuçlarının birbiri ile istatistiksel olarak anlamlı ve uyumlu olduğu tespit edildi (p 0.05). Düşük ve orta dereceli PNEN olgularında ortalama yaşam süresinin tanıdan sonra 160 ay olduğu belirlendi. NET derece 3 olgularda ortalama yaşam süresinin tanıdan sonra 18 ay olduğu saptandı. Az diferansiye NEK tanısı olan hastaların ortalama yaşam süresinin tanıdan sonra 25 ay olduğu belirlendi. Sonuç: Çalışmamız grade 1 ve 2 PNET'lerde kadın baskınlığını; grade 3 PNET'lerde ve PNEK'de ise erkek baskınlığını ortaya çıkardı. Çalışmamızda yer alan 14 hastada (%16) PNEK tanısı bulunmakta ve bu hastalarda ortalama yaşın 54 olduğu saptandı. Çalışmamızda 79 (%95,41) tümör sporadikti. 4 (%4,59) kalıtsal sendrom vakası tespit edildi. Çalışmamızda 13 (%85) fonksiyonel tümör vakası belirlendi. Çalışmamızda Ki67 proliferatif indeksi ve mitoz sayısı sonuçlarına göre evreleme sonuçları karşılaştırıldığında yüksek bir korelasyon bulunduğu görüldü. Çalışmamızda Ki67 proliferatif indeksi değerlendirirken üç sayma yöntemini (ışık mikroskobu kullanılarak manuel sayma, dijital görüntü kullanılarak manuel sayma ve otomatik program) kullanıldı ve ICC ortalaması 0,975 olarak saptandı. Sonuçta Ki67 proliferasyon indeksini hesaplamaya yönelik üç yöntem arasında yüksek düzeyde bir korelasyon bulunduğu görüldü. PNEN'in differansiyasyon derecesini etkileyen parametreleri değerlendirirken 9 parametre tanımlandı: morfolojik diferansiyasyonun kaybı, tümör sınırlarının karakteri, komşu dokulara/organlara invazyon varlığı, nekroz varlığı, mitoz sayısı, lenfovasküler ve perinöral invazyon varlığı, lenf nodülerinde ve/veya uzak organlarda metastaz. Hastanın yaşı, fonksiyonel tümör veya sendromik tümör varlığı, tümör lokalizasyonu, pozitif cerrahi sınır ve tümör boyutu parametreleri PNEN farklılaşmasının tanımıyla bir ilişki göstermedi. Genel sağkalım değerlendirilirken, cerrahi rezeksiyondan sonraki ortalama sürenin, PNET grade 1 ve PNET grade 2'nin, PNET grade 3 ve PNEK grade 3'e kıyasla yüksek bir genel sağkalım gösterdiği ortaya çıktı. PNET grade 3 ve PNEK grade 3'nün genel sağkalım karşılaştırıldığında, benzer değerlere rağmen PNEK grade 3, PNET grade 3'ye göre daha yüksek genel sağkalım gösterdi. Çalışmamızın sonuçları, Ki67 proliferatif indeksinin belirlenmesinde dijital görüntü üzerinde otomatik sayıma dayanan programların, PNEN tanısı ve sınıflaması için rutin uygulamada kullanılabileceğini gösterilmiştir. Bununla birlikte; her üç yöntem kullanılarak yapılan değerlendirmede, pozitif boyanan hücrelerin tümör hücresi olduğundan emin olunarak sayım yapılmasının sonucu değiştirebileceği de göz önünde bulundurulmalıdır. Anahtar Kelimeler: Pankreas, Nöroendokrin Neoplazi, Ki67, Dijital analiz