Hemodiyaliz hastalarında sol ventrikül kitle indeksinin uzun süreli takibi ve belirleyicileri
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2004
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: SİM KUTLAY
Danışman: ŞEHSUVAR ERTÜRK
Özet:ÖZET Kardiyak hastalıkların, kalp yetmezliği, iskemik kalp hastalığı, yüksek mortalite hızı ve kardiyak ölüm oranı ile diyaliz hastalarının morbidite ve mortalitelerine önemli etkide bulunduğu bilinmektedir (1). Bu hastalardaki yapısal kardiyak değişikliklerin başında ekokardiyografi ile tespit edilen sol ventrikül hipertrofisi (SVH) ve dilatasyonu gelir. Yüksek ventrikül kitle indeksi ile kardiyovasküler komplikasyonlar arasındaki ilişki henüz netleşmemiş olsa da, SVH pek çok risk faktörünün uzun dönemde ortaya çıkan kötü etkilerinin tamamlayıcısı olarak kabul edilmektedir. Ne yazık ki diyaliz tedavisinin başlamasıyla kardiyak büyümenin önlenemediği seri ekokardiyografik ölçümlemelerin yapıldığı çalışmalarda gösterilmiştir (6-8). Çalışmamızın amacı uzun dönemde seri ekokardiyografik değerlendirmeler yaparak diyaliz hastalarının sol ventrikül kitle indeksi ve geometrisini izlemek ve bunlar üzerinde etkili olan hematolojik, biyokimyasal ve hemodinamik parametreleri belirlemektir. Ayrıca eş zamanlı olarak ambulatuvar kan basıncı izlemi ve diyaliz giriş ve çıkış kan basıncı ölçümleri yaparak sol ventrikül kitle indeksini (SVKÎ) bu parametrelerden hangisinin daha iyi predikte ettiğini saptamaktır. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hemodiyaliz Merkezi'nde üç seans hemodiyalize girmekte olan 93 hasta çalışma programı dahilinde Kasım 1999 tarihinden itibaren izleme alındı ve hastalar Ocak 2003 tarihine kadar izlendi. Bu dönem içerisinde merkezimizde düzenli hemodiyaliz programına alınan yeni hastalar da aynı protokolle izlendi. Hastalara 8-10 ay ara ile 4 kez ekokardiyografik inceleme ve ambulatuvar kan basıncı takibi yapıldı. Sol ventrikül kitle indeksleri, ventrikül geometrileri belirlendi. Aynı dönemlerde diyaliz arası günde ambulatuvar kan basıncı cihazı takıldı. 24 saatlik ortalama kan basınçları ve dipper profilleri çıkartıldı. Son 12 hemodiyaliz seansındaki giriş çıkış kan basıncı ortalamaları alındı. Dönemler arasında takip edilen Hb, albumin, PTH ve CRP ortalamaları hesaplandı. Her 4 döneme ait ambulatuvar kan basınçları ortalamaları, nondipper-dipper statusları karşılaştırıldığında dönemler arasında farklılık görüldü. Diyaliz günü kan basınçları ile ambulatuvar kan basıncı ortalamaları arasında dönem dönem farklılık vardı. Hem ambulatuvar kan basınçları, hem de diyaliz günü alınan kan basınçları sol ventrikül kitlesini predikte ediyordu. Ambulatuvar ölçümlerin prediksiyon gücü daha yüksek değildi. 33Dönemler SVH varlığı yönünden karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görüldü (p=0.05). Benzer değerlendirme ventrikül geometrilerine göre yapıldığında farkın anlamlı olmadığı saptandı (p=0.16). Yaklaşık üç yıllık izlem süresince SVH'de düzelme olup olmadığı incelendi. Birinci yıl sonunda 10 hasta (%11.6), ikinci yıl sonunda 7 hasta (%9.7) ve üçüncü yıl sonunda 7 hastada (%13.7) SVH'de düzelme gözlendi. İzlem sırasında çalışmaya sonradan eklenip hemodiyaliz süresi yaklaşık 1 yılın altında olan 40 hasta benzer şekilde değerlendirildiğinde birinci yıl sonunda 7 hastada (%17.5), ikinci yıl sonunda 1 hastada (%3), üçüncü yıl sonunda 6 hastada (%30) SVH'nin düzeldiği saptandı. Sonuç olarak yaklaşık üç yıllık izlem sonunda sonradan eklenen 40 hastanın 11 'inde (%27.5) SVH düzeldi, 26'sında (%65) değişmedi, hastaların tamamı değerlendirildiğinde 15 hastada (%17.4) SVH düzeldi, geriye kalan hastalarda sabit kaldı ya da düzelmedi. Benzer değerlendirme ventrikül geometrisi için yapıldığında izlem sonunda 22 hastanın (%25.6) ventrikül geometrisinde iyileşme gözlenirken, 47 hastada (%54.7) değişiklik olmadı, 17 hastanın geometrisinde ise kötüye gidiş gözlemlendi. Sonuç olarak ekokardiyografi ile SVK monitörizasyonunun tek bir kez yapılan SVK ölçümlerine göre daha belirgin prognostik bilgi verdiğini ve SDBY hastalarının takiplerinde tekrarlayan ölçümlerin yararlı olabileceğini düşünmekteyiz. Bu durum hem diyalize yeni başlayan hastalarda, hem de diyalize uzun süredir devam eden hastalarda geçerlidir. O halde SVKİ predikte eden faktörlerle her dönemde yoğun mücadele ventrikül progresine engel olabilir. 34