Böbrek Hasarı Saptanan Hastalarda Serum Serbest Hafif Zincir Düzeyleri ile İlişkili Parametreler
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2021
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: MERVE ÜNVER
Danışman: ŞULE ŞENGÜL
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Giriş: Serum serbest hafif zincirleri (sSHZ) plazma hücreleri tarafından immunoglobulinler ile birlikte üretilir ve plazmaya salınır. sSHZ'nin monoklonal artışı plazma hücre hastalıklarında görülürken poliklonal artışı başta böbrek hastalıkları olmak üzere çeşitli durumlarda ortaya çıkar. Yapılan çalışmalarda kronik böbrek hasarı (KBH) hastalarında poliklonal sSHZ artışının son dönem böbrek hastalığına (SDBH) ilerleme ve mortalite için risk faktörü olduğu öne sürülmüştür. Biz bu çalışmamızda akut böbrek hasarı (ABH) veya KBH saptanmış hastalarda sSHZ düzeyinin hastaların demografik özellikleri, ek hastalıkları ve böbrek hasarı göstergeleriyle olan ilişkisini ve bu hastalarda izlemde mortalite ve SDBH'ye ilerleme üzerine etkilerini araştırmayı amaçladık. Yöntem: 06/01/2016-24/05/2019 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı polikliniğine başvuran ve/veya Nefroloji BD kliniğine yatırılarak tanı ve tedavisi yürütülen, sSHZ düzeyine bakılmış ve en az 6 ay merkezimizin izleminde kalmış 2038 hasta çalışmaya alındı. sSHZ ölçümü Freelite (The Binding Site Group Ltd. Birmingham, UK) ile yapıldı. Monoklonal gammopatisi olan (n=60), kantitatif olarak sSHZ düzeylerine ulaşılamayan (n=34), serum serbest kappa HZ/lambda HZ oranı böbrek hasarındaki referans aralık olan 0,37-3,17 aralığının dışında kalan hastalar (n=37) ve 6 aydan kısa süreli izlemde kalan (n=774) hastalar çalışmadan dışlandı. Primer sonlanım noktası SDBH'ye ilerlemek ve mortalite olarak belirlendi. İzlemlerinin ilk 6 ayı içinde primer sonlanım noktasına ulaşan hastalar çalışmaya dahil edildi (n=124). Çalışmaya toplam 1268 olgu dahil edildi. Böbrek hasarı saptanmayan olgular kontrol grubu olarak ele alındı (n=171). Böbrek hasarı saptanan hastalar ABH (n=67), KBH (n=953), KBH zemininde ABH (n=77) olarak 3 gruba ayrıldı. Bu 4 grup olgunun özellikleri karşılaştırıldı. Daha sonra böbrek hasarı saptanan hastalar sSHZ düzeylerine göre çeyrekliklere ayrılarak analiz edildi. Gruplar arası sağkalım analizleri yapıldı. sSHZ düzey artışı, SDBH'ye ilerleme ve mortalite için bağımsız risk faktörleri belirlendi. HZ parametrelerinin SDBH ve mortaliteyi öngörmede duyarlılık ve özgüllük analizleri yapıldı. İstatistiksel yöntem: Primer sonlanım noktalarından biri olan mortalite üzerine etkili olabileceği düşünülen tüm olası faktörlerin önemliliği tek değişkenli Cox'un oransal hazard regresyon analizi ile değerlendirildi. Mortalite üzerine en fazla belirleyici olan faktörler ise çok değişkenli Cox'un oransal hazard regresyon modeli oluşturularak araştırıldı. SDBH'ye ilerleme üzerine en fazla belirleyici olan etkenler ise çok değişkenli lojistik regresyon analizi ile araştırıldı. Tek değişkenli analizler sonucunda p<0,10 olarak saptanan değişkenler regresyon modeline dahil edildi. Ardından ileriye dönük adımsal eliminasyon yöntemi kullanılarak final model belirlendi. Verilerin analizi IBM SPSS Statistics 17.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) paket programında yapıldı. Bulgular: Olgular böbrek hasarı tipine göre değerlendirildiğinde sSHZ düzeyi KBH zemininde ABH grubunda en yüksek düzeydeydi. Serum serbest kappa HZ/lambda HZ ise ABH ve KBH zemininde ABH grubunda KBH grubundan daha yüksekti. Sağkalım ise ABH ve KBH gruplarında benzer izlenirken KBH zemininde ABH grubunda en düşük düzeydeydi. SDBH'ye ilerleme açısından gruplar arasında farklılık saptanmadı. Böbrek hasarı saptanan olgular sSHZ çeyrekliklerine ayrılarak değerlendirildiğinde Ç1'den Ç4'e doğru GFH düzeyi azalmakta, serum serbest kappa HZ/lambda HZ oranı ve SDBH'ye ilerleme riski artmaktaydı. Mortalite ise Ç1 ve Ç2'de benzer izlendi. sSHZ 66,5 mg/L'nin üzerine çıktığında mortalitenin giderek arttığı görüldü. sSHZ artışı için bağımsız risk faktörleri; erkek cinsiyet olmak ile hemoglobin, serum albumin ve GFH düzeyinin düşüklüğü olarak belirlendi. Mortalite için bağımsız risk faktörleri; ileri yaş, serum albumin ve hemoglobin düşüklüğü, aterosklerotik kalp hastalığı (ASKH) veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tanısının olması, statin kullanmamak ve sSHZ düzeyinin yüksekliğiydi. sSHZ düzeyinde her 50 mg/L artış mortaliteyi 1,065 kat artırmaktaydı. SDBH'ye ilerleme için bağımsız risk faktörleri ise ileri yaş, kalsiyum yüksekliği, hemoglobin ve serum albumin düzeyinin düşüklüğü, KOAH tanısı, kalsiyum kanal blokörü (KKB) kullanımı, ACE-İ (anjiotensin converting enzim inhibitörü) veya ARB (anjiotensin reseptör blokörü) grubu ilaç kullanmamak, ABH veya KBH zemininde ABH olması, sSHZ düzeyine göre 3. veya 4. çeyreklikte olmak olarak belirlendi. sSHZ düzeyi 81,05 mg/L'nin üzerine çıktığında mortaliteyi öngörmede duyarlılığı %72,7, özgüllüğü %65,1; 74,9 mg/L'nin üzerine çıktığında SDBH'yi öngörmede duyarlılığı %91,2, özgüllüğü %68,3 idi. Tartışma: ABH saptanan hastaların mortalitesi KBH hastaları ile benzerdi. Bu sonuç ABH hastalarındaki mortalite artışının ciddiyetini göstermektedir. KBH üzerine eklenen ABH ise bu mortalite riskini daha da artırmaktadır. sSHZ düzeyinin yüksekliği hem mortalite hem de SDBH'ye ilerleme için bağımsız bir risk faktörüdür. SDBH'ye ilerleme üzerine etkisinin bu hastalardaki mevcut inflamasyonun böbrekteki hasarı artırması nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Mortalite üzerine etkisi için ise henüz nedensellik içeren bir açıklama bulunmamaktadır. Bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Anahtar kelimeler: Akut böbrek hasarı, kronik böbrek hastalığı, serum serbest hafif zincirleri, mortalite, son dönem böbrek hastalığı