Bir özel dal eğitim ve araştırma hastanesinde hasta güvenliğini tehdit eden olayların ve olası nedenlerinin tanımlanması
Tezin Türü: Yüksek Lisans
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Ankara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, SAĞLIK KURUMLARI YÖNETİMİ ANABİLİM DALI, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2009
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: ELİF İŞLEK
Danışman: AFSUN EZEL ESATOĞLU
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Araştırmanın amacı; kamuya ait bir dal eğitim ve araştırma hastanesinde karşılaşılan hasta güvenliğini tehdit eden olayların türü, sıklığı, olası nedenlerinin tanımlanması ve hasta üzerindeki sonuçlarının saptanmasıdır. Bu amaç çerçevesinde sağlık çalışanlarının yapmış olduğu hasta güvenliğini etkileyen olayların bildirimlerinden oluşan veriler toplanmış ve olay türleri, sıklıkları, olası nedenleri ve hasta üzerindeki sonuçları değerlendirilmiştir.Araştırmanın evrenini, Ankara İl Merkezi'ndeki Sağlık Bakanlığı'na bağlı Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde 1 Eylül 2008- 28 Şubat 2009 tarihleri arasındaki altı aylık sürede sağlık çalışanları tarafından yapılan hasta güvenliğini etkileyen tüm olay bildirimleri oluşturmuştur. Veri toplama aracı olarak literatür bilgisi ve çeşitli hastanelerin kullandığı formlar kullanılarak, araştırmacı tarafından hazırlanmış ?Hasta Güvenliğini Etkileyen/Tehdit Eden Olay Bildirim Formu? kullanılmıştır.Araştırma kapsamında 256 olay bildirimi yapılmış, hastaneden hizmet alan tüm hastaların %0,3'ü ve serviste yatarak tedavi olan hastaların ise %6,4'ü hasta güvenliğini tehdit edebilecek bir olay ile karşılaşmışlardır. En sık karşılaşılan olaylar planlanan ameliyatın ertelenmesi (%41,32), ameliyat komplikasyonu (%28,10) ve ilaca ilişkin olay (%15,70)'dır. Olayların %48'i bir istenmeyen olayla sonuçlanmıştır. Yatan hastalarda istenmeyen olayla karşılaşma durumu %3,3 olarak bulunmuştur. Olayların %84,71'inde hasta yatış süresinde uzama, %87,60'ında ilave işlem uygulaması, %84,30'unda izlem sayısında artış olduğu %86,60'ıda hemşirelik bakımında artış ve %17,77'sinde hayati bulgularda değişiklik olduğu saptanmıştır. Olayların 2 tanesi kalıcı hasarla sonuçlanmıştır. Araştırmada sonuçları açısından en ciddi istenmeyen olay, hastane enfeksiyonu olarak bulunmuştur.Sık karşılaşılan olayların önlenmesi ve azaltılması için özellikle sistemde yapılabilecek değişimler ve tasarımlar için önerilerde bulunulmuştur. Araştırma kapsamında tespit edilen olayların nedenlerini ve altta yatan gizli koşulların belirlenmesi için daha kapsamlı araştırmaların yapılmasının faydalı olacağı düşünülmektedir.Anahtar Kelimeler: Hasta güvenliği, istenmeyen olay, tıbbi hata, sağlık hizmetlerinde kalite, olay bildirimi