Akademik Veri Yönetim Sistemi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2023
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: ELİF GAMZE OĞUZ
Danışman: Gül Gürsoy, Uğur Özdemir
Özet:
AMAÇ: Yoğun bakımda takip edilen hastalarda çeşitli hastalıklara bağlı olarak hiperamonyemi ve buna bağlı olarak beyin dokusunda yer alan astrositlerde şişme olabilmektedir. Bu hastalıklara örnek olarak klebsiella, proteus gibi bakteriyel enfeksiyonlar veya herpes simpleks gibi viral enfeksiyonlar, konvülzüyonlar, TPN (total parenteral nutrisyon) uygulaması, gastrointestinal kanamalar, karaciğer yetmezlikleri, doğuştan metabolik hastalıklar, malnütrisyon, çeşitli maligniteler ve uygulanan çeşitli ilaçlar örnek olarak verilebilir (1). Yukarıda sıralanan bu hastalıkların yoğun bakımda görülme durumları oldukça yaygındır. Hiperamonyemi genel manada daha çok karaciğer yetersizliği ile ilişkilendirilse de görüldüğü gibi yoğun bakımda takip edilen birçok hastalıkta hiperamonyemi ve buna bağlı astrosit şişmesi durumlarının varlığı öngörülebilir. Astrositler glial hücreler olup santral sinir sisteminin bir parçası olan optik sinirde de bulunmakta ve optik sinirde bulunan glial hücrelerin çoğu astrositlerden oluşmaktadır, bunun dışında morfolojik olarak optik sinirin kütlesel manada çoğu astrositlerden oluşmaktadır (2). Dolayısıyla yoğun bakım şartlarında hiperamonyemi ve bununla ilişkili astrosit şişmesi optik sinir kalınlığındaki değişimler ile kendini gösterebilir. Bilindiği üzere optik sinir ve kılıf transvers ve sagittal çapları ultrasonografi ile başarılı bir şekilde değerlendirilebilmektedir. Ultrasonografi ile optik sinir kılıfı değerlendirildiğinde dura-mater (hiperekoik), subaraknoid boşluk (hipoekoik), piamater (hiperekoik) ve optik sinir liflerine ait hipoekoik görüntü elde edilebilmektedir (3). Dolayısıyla astrositlerce zengin olan optik sinir ultrasonografi ile değerlendirilebilir ve astrosit şişmesi sonucu oluşacak çap değişikliği takip edilebilir. Optik sinir kılıf çapları literatürde genel bilinen hali ile intrakraniyal basıncın non-invaziv olarak monitörize edilmesi için kullanılmaktadır ve bunun için duradan materden-dura matere olan optik sinir kılıf çapı (eksternal çap) kullanılmakta ve asıl amaç subaraknoid mesafedeki değişikliklerin subaraknoid sıvıdaki basınçla olan ilişkisini ortaya koymaktır. Ancak piamaterden-piamatere olan optik sinir kılıfı mesafesinin (internal çap) ölçümü veya sadece optik sinir liflerine ait olan çap ölçümleri intrakraniyal basınç artışından daha az miktarda etkilenmektedir. Bu bilgiler ışığında biz bu çalışmada intrakraniyal basınç artışı olmayan hastalarda, optik sinir kılıf çaplarının hiperamonyemi yapacağı öngörülen sistemik hastalıklarda nasıl değiştiğinin araştırılması ve optik sinir kılıf çaplarının serum amonyak düzeyi ile bir ilişkisinin olup olmadığı araştırılacaktır. Optik sinir kılıf çap ölçümlerinin intrakraniyal basınç artışı dışında hiperamonyemiye neden olabilen sistemik hastalıklarla da ilişkili olabileceğinin ortaya koyulması oldukça önemli olacaktır. Kafa travması, akut iskemik veya hemorajik SVO, menenjit gibi intrakraniyal basıncı arttıran aşikar hastalıklar dışında da optik sinir kılıf çapının hiperamonyemi ile ilişkili bir takip parametresi olarak kullanılmasının önü açılması amaçlanmaktadır. GEREÇ VE YÖNTEM: Bu çalışamaya Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Zekai Tahir Burak Ek Yerleşkesi A Blok 3. Basamak Yoğun Bakımda yatmakta olan toplam 49 hasta dahil edilmiştir. Yoğun bakımda yatmakta olan; dışlama kriteri olmayan ve dahil edilme kriterlerine uygun olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmada hastanın her iki göz optik sinir kılıf eksternal ve internal çapları transvers ve sagittal eksende 3 ayrı ölçüm olarak kayıt altına alınmıştır. Eş zamanlı elde edilen ultrason görüntüleri kayıt altına alınmıştır. Ölçümlerin yapılma anına ait en son vital bulgular, kan gazı, laboratuvar testleri, serum amonyak düzeyi, SOFA skoru, APACHE 2 Skoru, net volüm değerlendirmesi kayıt altına alınmıştır. Klinik hadiseler hastalardan toplanmıştır (örneğin: entübasyon, hemodiyaliz ihtiyacı, sepsis, hemodinamik instabilite…). Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların yoğun bakımda kalış süreleri ve mortalite veya taburculuk durumları takip edilmiştir. Mesai saatleri veya mesai saatleri dışında optik sinir kılıf çaplarını ölçme konusunda yeterli tecrübeye sahip ve ultrasonografi kullanım sertifikası olan uzman hekim eşliğinde Doktor Elif Gamze Oğuz tarafından bakılmıştır. Hastaları optik sinir kılıfı ölçümü esnasında mobilize edilmemiştir. Hastalara yatak başı ultrasonografi ile bakılmıştır. BULGULAR: Hastaların toplam 27 ( % 55,1)' si kadın ve 22 (% 44,9)'si erkekti. Çalışmaya dahil edilen hastaların 24'ü (%49) yoğun bakım takibi sırasında yaşamını yitirmişti ve 24'ü (%51) servise devir olmuştu. APACHE-II skoru, serum laktat seviyesi ve serum amonyak seviyeleri mortalite açısından bağımsız risk faktörü olarak bulundu. Hastaların % 34,7'sinde hiperamonyemi bulunmaktaydı. Ortalama NH3 değeri 28.6 [19 – 45,4] µmol /L; mortal seyreden hastalarda ortalama NH3 değeri 30,8 [18,4 – 67,2] µmol /L ve sağ kalan hastalarda 26 [19,6 – 38,1] µmol /L olarak bulunmuştur. Vefat eden hastaların NH3 değerleri daha yüksek olmasına rağmen istatiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır. Çalışmamızda normal NH3 seviyesinde grupta ortalama eOSKÇ 5,6 mm, hafif hiperamonyemi grubunda 5,5 mm, orta hiperamonyemi grubunda 5,1 mm ve ciddi hiperamonyemi grubunda 6,7 mm olarak ölçülmüş (p değeri 0,089). İnternal optik sinir kılıfı çapı ve optik sinirin ultrasonografik olarak ölçümleri ise normal amonyemi, hafif hiperamonyemi, orta hiperamonyemi ve ciddi hiperamonyemi olarak sınıflandırıldığında ciddi hiperamonyemi grubunda en yüksek çıkmış (p değeri 0,05). Üriner sistem enfeksiyonu olan hastalarda hiperamonyemi görülme sıklığı hiperamonyemik olmayanlara göre daha fazlaydı ve bu durum istatistiksel olarak anlamlıydı ( p değeri 0,050). Üriner sistem enfeksiyonu olan hastaların istatistiksel anlamlı olarak optik sinir kılıf çapı 5,5 mm'den kalındı (p değer, 0,045). SONUÇLAR: Yoğun bakımda takip edilen ve belirgin bir hepatik yetmezliği olmayan hastalarda çeşitli sebeplere bağlı olarak hiperamonyemi gözlemlenebilir ve bu hiperamonyemi durumu mortalite açısından bağımsız risk faktörüdür. Belirgin hiperamonyemisi olmayan daha ılımlı serum amonyak yüksekliği olan hastalarda optik sinir kılıfı içerisinde yer alan subaraknoid boşlukta artış olmadan internal optik sinir kılıf çapında artış oluşur. Bu artışın başka endikasyonlarla optik sinir kılıf çapı non-invaziv monitörizasyonu yapılan hastalarda eğer serum amonyak düzeyi yüksek ise hesaba katılması gereklidir.